【正文】 臨床施行膿毒癥早期復(fù)蘇：任重而道遠(yuǎn) 雖然 ， 目前已有越來越多的研究證據(jù)支持膿毒癥早期復(fù)蘇核心策略對(duì)急診科及 ICU內(nèi)患者具 有顯著益處，但臨床工作中的實(shí)際情況是對(duì)該策略的實(shí)施與執(zhí)業(yè)嚴(yán)重不足， 早期 治療策略所代表的強(qiáng)化、優(yōu)先、積極的治療理念并未獲得醫(yī)護(hù)人員的普遍貫徹，進(jìn)而已影響到患者受益的幅度。 ? 抗氧化劑。 ? EEG： EEG對(duì) SAE患者靈敏度高，特異性差。細(xì)胞凋亡的另外一個(gè)可能機(jī)制是線粒體損傷。 SAE的病理生理學(xué) （ 2） —— 腦內(nèi)炎癥因子的作用 ? 補(bǔ)體的級(jí)聯(lián)反應(yīng)在 SAE中也起作用。 SAE概念的提出及其變遷 膿毒癥性腦病 （septic encephalopathy） 膿毒癥相關(guān)性譫妄 （Sepsis Associated Delirium，SAD） 膿毒癥相關(guān)性腦病(Sepsis Associated Encephalopathy，SAE) SAE的流行病學(xué) ? 在美國，膿毒癥的發(fā)病率在過去的 20年中穩(wěn)步上升，每年約上升 %，這與 SAE發(fā)病率的上升是一致的。 ? 可見，對(duì)于 MEDS評(píng)分的使用需要更廣泛的、多中心的前瞻性研究，增加樣本的數(shù)量，并避免回顧性研究對(duì)結(jié)果的影響。 ? 在此項(xiàng)研究從極低危險(xiǎn)組到極高危險(xiǎn)組的死亡率為 %～ 39%，說明 MEDS評(píng)分的分值越高，患者的死亡率越高， ? 此評(píng)分系統(tǒng)可以評(píng)價(jià)病情程度和預(yù)測(cè)死亡率，有助于臨床的治療。 ? 患者的病死率隨著每一臟器的 SOFA評(píng)分的升高而上升。采用 生理指標(biāo) （如 PaO2） 和 治療指標(biāo) （如血管活性藥物應(yīng)用） 進(jìn)行評(píng)價(jià) 。22(2):18490. 3. Singer M. Mitochondrial function in sepsis: acute phase versus multiple an failure. Crit Care Med. 2020 Sep。 膿毒癥的新進(jìn)展 首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系 附屬北京朝陽醫(yī)院急診科 李春盛 膿毒癥 的 發(fā)病機(jī)制 ?腸道細(xì)菌 /內(nèi)毒素移位 ?受體與信號(hào)傳導(dǎo)通路的激活與抑制 ?炎癥平衡失調(diào)與細(xì)胞凋亡及免疫麻痹 ?“ 晚期介質(zhì) ” —— 高遷移率族蛋白－ 1的參與 ?凝血功能障礙 ?神經(jīng) 內(nèi)分泌 免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失衡 ?基因多態(tài)性等 微循環(huán)障礙 在膿毒癥的進(jìn)展中起重要作用 ? 微循環(huán)障礙可導(dǎo)致和加重 MODS ? 重度膿毒癥的 一些 臨床指標(biāo) 的 特點(diǎn)都是繼發(fā)于微循環(huán)改變的，比如低血壓、低血管阻力、低灌注壓等 ? 大體血壓 正常 時(shí)就可能發(fā)生局部灌注不足，因此 早期檢測(cè) 微循環(huán)障礙是比較困難的 膿毒癥 的 微循環(huán)障礙 正常 微循環(huán) 正常 微循環(huán) 的特點(diǎn) ? 微循環(huán)內(nèi)部各處氧含量是不同的 ? 不同器官和組織中，微循環(huán)的結(jié)構(gòu)也是不同的。35(9 Suppl):S4418. 重度膿毒癥的危險(xiǎn)分層 ? 用 臨床死亡 作為獨(dú)立 的 或主要的研究終點(diǎn) 一直 被認(rèn)為是臨床研究的金標(biāo)準(zhǔn) ? 但它正 受到挑戰(zhàn) : ◆ 死亡地點(diǎn)的改變（如 早期 病人轉(zhuǎn)到其他病房或轉(zhuǎn)院），可導(dǎo)致 醫(yī)院內(nèi)死亡率被嚴(yán)重低估 ◆ 在分組前若未根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)或生理學(xué)特點(diǎn)將患者進(jìn)行分層 ， 將導(dǎo)致各組間的不平衡 并存在混雜因素 ，以至于無可比性 重度膿毒癥的危險(xiǎn)分層 使用有效的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥 合并 的器官衰竭進(jìn)行評(píng)分 。 主要差別在 于評(píng)價(jià)心血管衰竭的方法 不同 ：SOFA采 用血壓和 升壓藥的支持水平； MODS采 用壓力校正性心率（心率中心靜脈壓 /平均動(dòng)脈壓），而 LOD采用對(duì)心率和收縮壓進(jìn)行評(píng)分。 感染相關(guān)的器官衰竭評(píng)分系統(tǒng) ( SOFA) ? SOFA 評(píng)分與 Marshall的 MODS 評(píng)分相比更側(cè)重于早期、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)MODS病程的變化和演變過程。 急診膿毒癥死亡率評(píng)分 （ mortality in emergency department sepsis, MEDS） ? 在對(duì)感染患者的評(píng)估上 MEDS評(píng)分比 REMS評(píng)分和 MEWS評(píng)分表現(xiàn)更佳 。 PIRO ? PIRO系統(tǒng) 由 John Marshall參照腫瘤 TNM分級(jí)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的。 ? 基于不同的臨床標(biāo)準(zhǔn)，腦電圖（ EEG）標(biāo)準(zhǔn)和體感誘發(fā)電位（ SEP）的測(cè)定， SAE發(fā)病率的區(qū)別很大，從 8%至 71%。 ? 在內(nèi)毒素血癥時(shí)補(bǔ)體 C3上升，而 CR1related y(Crry)下降。 SAE的病理生理學(xué) （ 5） —— 氨基酸代謝紊亂和神經(jīng)遞質(zhì)失衡 ? 在膿毒癥病人和動(dòng)物模型中可以見到腦脊液和血漿中芳香族氨基酸上升速度較支鏈氨基酸快。 ? BIS、 SEP： BIS評(píng)分除可評(píng)價(jià)腦功能外，還可更好的評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)。 ? 活化蛋白 C。 臨床施行膿毒癥早期復(fù)蘇 ：任重而道遠(yuǎn) 國內(nèi)外的研究已開始關(guān)注此類問題，美國曾組織過對(duì)急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查問卷，實(shí)施膿毒癥復(fù)蘇過程中的三大主要障礙 是： ? 護(hù)理人員缺乏 ? 監(jiān)測(cè)中心靜脈壓的技術(shù)困難 ? 早 期鑒別膿毒癥患者的困難 治療策略實(shí)施的依從性不高，原因： ? 現(xiàn)有的診斷手段不足限制了嚴(yán)重膿毒癥及其并發(fā)癥的早期診斷 ? 臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)熟悉程度不高 ? 對(duì) SSC指南的知曉程度不高 ? 對(duì)實(shí)施集束化治療策略具體措施的顧慮等 可見，除了治療策略自身仍有待完善之外，醫(yī)護(hù)人員的配置及培訓(xùn)、教育與實(shí)踐也是膿毒癥早期復(fù)蘇中的重要一環(huán)。 我們期待出現(xiàn)更多此類設(shè)計(jì)優(yōu)質(zhì)、研究深入的臨床試驗(yàn)，為 EGDT的科學(xué)有序發(fā)展提供更高質(zhì)量的依據(jù)。 ? 高濃度支鏈氨基酸。 ? 影像學(xué)： SAE的腦 CT無特異性表現(xiàn)，而腦 MRI表現(xiàn)卻十分引人注意，因?yàn)樗商峁└嘈畔ⅰ５蛲鍪羌?xì)胞程序性死亡的過程，可能由于 TNFα 刺激神經(jīng)元上受體所觸發(fā)。引起免疫受體和各種炎癥介質(zhì)表達(dá)。 表 4 SAPS 3 PIRO評(píng)分計(jì)算表 （源于多元統(tǒng)計(jì)分析） ? 易感因素 0 4 5 6 7 8 9 10 11 14 16 ? 年齡（周歲） 40 ≥4060 ≥6070 ≥7075 ≥7580 ≥80 ? 患者自何處收入 ICU 本院 ? 合并癥 癌癥 肝硬化 AIDS ? 入住 ICU前的住院天數(shù)（天） 14 ≥1428 ≥28 ? 入住 ICU的原因