【正文】 實(shí)驗(yàn)組 840 24mg/kg/h 96h %↓ 安慰組 850 安慰劑 1年之后 rhAPC組死亡率仍低 伴 DIC者更好 相對(duì) RR下降 38% 死亡 DIC接受 rhAPC RR是 18% 恢復(fù)微循環(huán)的抗凝機(jī)制是膿毒癥治療的突破口（ 2020指南） ADDRESS試驗(yàn) ? 膿毒癥病情輕 相關(guān)單器官受損 APACHEⅡ ＜ 25 原計(jì)劃樣本 11400 僅作了 2640例即停止 ? rhAPC組與安慰劑組 28天死亡率（ % vs % NS） ? 在 2個(gè)以上器官衰竭病人 28天死亡率并不低于安慰劑組（ P＞ ） ? rhAPC不適于治療病情相對(duì)輕的膿毒癥患者 XPRESS試驗(yàn) ? 驗(yàn)證 rhAPC與肝素聯(lián)合治療膿毒癥效果 ? 1944例均接受 rhAPC治療嚴(yán)重膿毒癥病人（ ≥ 2個(gè)器官）隨機(jī)分為肝素組、低分子肝素組和安慰劑組 ? 以 28天死亡率為主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 二組死亡率（ % VS % P=） XPRESS試驗(yàn) ? 其差異主要是有部分病人在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)時(shí)已用肝素分在安慰劑組停用肝素導(dǎo)致死亡率增高 ? 結(jié)論： rhAPC治療再給預(yù)防性肝素?zé)o害且不應(yīng)中斷 rhAPC治療膿毒癥的爭(zhēng)議 Meta分析：嚴(yán)重膿毒癥使用 rhAPC證據(jù)不足 1 有些臨床試驗(yàn)為陰性結(jié)果 2 顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高 3 價(jià)格昂貴 4 PROWESS是美國(guó)、歐洲批準(zhǔn) rhAPC臨床應(yīng)用治療嚴(yán)重膿毒癥的主要依據(jù) 可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白 ? 重組人可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白與凝血酶結(jié)合后形成一種復(fù)合物 使凝血酶失去活性 激活蛋白 C 是一種潛在治療 DIC的藥物 ? 雙盲 Ⅲ 期臨床實(shí)驗(yàn)與肝素比 治療 DIC出血與凝血參數(shù)均顯著好轉(zhuǎn) ? 兩組 28天死亡率相似 重組組織因子途徑抑制劑（ rTFPI） ? 動(dòng)物和臨床研究表明：血漿增加 rTFPI可降低動(dòng)物和人膿毒癥死亡率 ? 近期多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)： rTFPI治療重癥肺炎合并器官功能不全與安慰劑相比未增加生存率 未發(fā)生嚴(yán)重出血和不良事件 SIRS患者凝血系統(tǒng)功能紊亂的研究 SIRS組 100例 非 SIRS組 50例 對(duì)照組 50例 1. SIRS組中 TT、 APTT、 DD、 TM、 PAI1 均高于非 SIRS組 對(duì)照組 （ P) 2. PC、 PS、 TPA、 PLT、 FBG均低于非 SIRS組及對(duì)照組 （ P） 3. DD、 APTT、 PAI1與預(yù)后有顯著相關(guān) 劉禹賡 李春盛 中華內(nèi)科雜志 2020 線粒體功能障礙綜合征 線粒體 功能 障礙 ，導(dǎo)致氧利用障礙， 稱為 細(xì)胞病理性缺氧 。 微循環(huán)和細(xì)胞線粒體功能水平來理解膿毒癥的概念 , 又將膿毒癥稱為 微循環(huán)和線粒體功能障礙綜合征 。 在膿毒癥早期、 MODS形成 及 臟器 功能 恢復(fù)中均起關(guān)鍵性作用 【 3】 。 1. Fink MP. Benchtobedside review: Cytopathic hypoxia. Crit Care. 2020 Dec。6(6):4919. 2. Balestra GM, Legrand M, Ince C. Microcirculation and mitochondria in sepsis: getting out of breath. Curr Opin Anesthesio. 2020 Apr。22(2):18490. 3. Singer M. Mitochondrial function in sepsis: acute phase versus multiple an failure. Crit Care Med. 2020 Sep。35(9 Suppl):S4418. 重度膿毒癥的危險(xiǎn)分層 ? 用 臨床死亡 作為獨(dú)立 的 或主要的研究終點(diǎn) 一直 被認(rèn)為是臨床研究的金標(biāo)準(zhǔn) ? 但它正 受到挑戰(zhàn) : ◆ 死亡地點(diǎn)的改變（如 早期 病人轉(zhuǎn)到其他病房或轉(zhuǎn)院），可導(dǎo)致 醫(yī)院內(nèi)死亡率被嚴(yán)重低估 ◆ 在分組前若未根據(jù)人口統(tǒng)計(jì)或生理學(xué)特點(diǎn)將患者進(jìn)行分層 ， 將導(dǎo)致各組間的不平衡 并存在混雜因素 ，以至于無可比性 重度膿毒癥的危險(xiǎn)分層 使用有效的評(píng)分系統(tǒng)對(duì)膿毒癥 合并 的器官衰竭進(jìn)行評(píng)分 。所以除 28天死亡率 之外， 合并癥 也應(yīng)該被認(rèn)為是一個(gè)主要的 研究終點(diǎn)。 近年來， 提出 的 器官衰竭評(píng)分 (SOFA)和 PIRO評(píng)分 能 更直觀 地解決研究中病人的 選擇與分層這個(gè)復(fù)雜的問題。 器官障礙 /衰竭評(píng)分 1994年， Vincent JL制定的 膿毒癥相關(guān) 的 （后更名為序貫性 的 ）器官衰竭評(píng)分 (SOFA)， SOFA最高評(píng)分 以及 SOFA delta評(píng)分 （ SOFA最高評(píng)分減 去入 ICU時(shí) SOFA評(píng)分，或 住 ICU期間 器官衰竭 的增加 程度），后 2個(gè)評(píng)分系統(tǒng)在全球范圍內(nèi) 被 證明能 更 好地說明或預(yù)測(cè)ICU患者 的 預(yù)后。 例如 John Marshall提出的 多器官功能障礙評(píng)分（ MODS）， JeanRoger Le Gall提出的 Logistic 器官功能障礙（ LOD） 評(píng)分 。 器官障礙 /衰竭評(píng)分 這些評(píng)分系統(tǒng)均基于 相似的原理 ， JL Vincent總結(jié)如下： ? 器官衰竭并非簡(jiǎn)單的全或無現(xiàn)象，而是從器官功能輕微 改變至完全衰竭的連續(xù)性過程 ? 器官衰竭并非 是一個(gè) 靜止的過程，在疾病的發(fā)展過程中 器官功能障礙的程度隨時(shí)不斷變化 ? 為了便于對(duì)任何 ICU中的任何病人進(jìn)行評(píng)分，用于評(píng)估器官功能的指標(biāo)應(yīng)該是 客觀、簡(jiǎn)單 且 實(shí)用 的，但也應(yīng)該是可靠的、 每個(gè) 醫(yī)院均能 常規(guī) 檢測(cè)，并且對(duì)受累臟器是特異性的 器官障礙 /衰竭評(píng)分 目前，對(duì)于哪個(gè) 評(píng)分系統(tǒng) 是 最佳 的， 或 如何最佳地使用某一評(píng)分系統(tǒng) 尚無 統(tǒng)一的 意見 。 但是， 所有 被 廣泛應(yīng)用的 評(píng)分 系統(tǒng) 都 包括 6個(gè) 主要 臟器 /系統(tǒng)（心血管、呼吸、血液、中樞神經(jīng)、腎臟和肝臟） 。采用 生理指標(biāo) （如 PaO2） 和 治療指標(biāo) （如血管活性藥物應(yīng)用） 進(jìn)行評(píng)價(jià) 。 主要差別在 于評(píng)價(jià)心血管衰竭的方法 不同 ：SOFA采 用血壓和 升壓藥的支持水平； MODS采 用壓力校正性心率（心率中心靜脈壓 /平均動(dòng)脈壓），而 LOD采用對(duì)心率和收縮壓進(jìn)行評(píng)分。 MODS 評(píng)分 （ 1995年 Marshall標(biāo)準(zhǔn)） ? 呼吸系統(tǒng) —— 氧分壓與吸入氧濃度比值 (PaO2/FiO2) ? 肝臟系統(tǒng) —— 血清總膽紅素濃度 ? 腎臟系統(tǒng) —— 血清肌酐濃度 ? 心血管系統(tǒng) —— 壓力調(diào)整的心率 〔 pressure adjusted heart rate, PAHR, PAHR = 心率 右房壓 (或中心靜脈壓 )/平均動(dòng)脈壓 〕 ? 血液系統(tǒng) —— 血小板計(jì)數(shù) ? 神經(jīng)系統(tǒng) —— 格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS) ? 評(píng)分每個(gè)系統(tǒng)都有 4 分，總分為 0～ 24分。 ? MODS 評(píng)分與患者院內(nèi)病死率及存活患者住 ICU 的時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系 MODS 評(píng)分 （ 1995年 Marshall標(biāo)準(zhǔn)） ? 評(píng)分的器官系統(tǒng)中未