酸堿紊亂及血?dú)夥治雠R床應(yīng)用（下）-預(yù)覽頁
【正文】 血 Cl— 升高 ， AG正?；蜉p度升高 ， 血 Na+下降或正常 ， PaO2常低于 60mmHg。 = （ 3040）177。 （四）呼堿 若慢性起病，可按慢性呼堿預(yù)計(jì)代償公式：△ HCO3— =△ PaCO2177。 =～ ， 實(shí)測(cè)HCO3— 為 20mmol/L， 落在此范圍內(nèi)， 結(jié)論：慢性呼堿 。 牢記 “ 低鉀堿中毒 ， 堿中毒并低鉀 ” 這一規(guī)律 。 目前臨床上只能對(duì)高 AG代酸的 TABD做出判斷 ，對(duì)高 Cl— 性代酸的 TABD缺乏有效的判斷手段 。 （一） 呼酸并代酸 急 、 慢性呼酸復(fù)合不適當(dāng) HCO3— 下降 ， 或代酸復(fù)合不適當(dāng) PaCO2升高 ， 均可稱為呼酸合并代酸 。 （一） 呼酸并代酸 2 臨床常見三種組合 1/ 一升一降 : PaCO2升高 （ ＞ 40） ， HCO3— 下降 （ ＜ 24） ， 即二者呈 反向 變化 ， 肯定為呼酸并代酸 。 （一） 呼酸并代酸 病例： pH ， PaCO280mmHg， HCO3— 30mmol/L， K+ ， Cl 100mmol/L， Na139mmol/L。 =14177。 ③ 若結(jié)合病史 ， 此例呼酸不足 3天 ， 可考慮急性呼酸或 慢性呼酸代償不足 。 判斷 ： ① PaCO237mmol/L＜ 40mmol/L， 可 能 為 呼 堿 ； HCO3—16mmol/L＜ 24mmol/L， 可能為代酸；但 ＜ ， 提示：可能為代酸 。 2=30～ 34mmol/L， 實(shí)測(cè)PaCO237mmHg＞ 34mmol/L， 提示呼酸存在 。 （二）呼酸合并代堿 急 、 慢性呼酸復(fù)合不適當(dāng)升高的 HCO3— 或代堿復(fù)合不適當(dāng)升高的 PaCO2， 均可診斷呼酸并代堿 。 （ 切記： 慢性呼酸最大代償能力是 42～ 45mmol/L， 當(dāng)HCO3— ＞ 45mmol/L， 不管 pH值正常與否 ， 均可診為慢性呼酸并代堿 ） 。 （二）呼酸合并代堿 2 臨床常見以下三種情況： 1/ 急性呼酸時(shí) ， 只要 HCO3— 超過 30mmol/L，即可判斷為急性呼酸合并代堿； （二）呼酸合并代堿 2/ 慢性呼酸時(shí) ， PaCO2原發(fā)性升高 ， HCO3— 代償性升高 ， 且符合 HCO3— ＞ 24+△ PaCO2177。 即24+ （ 6840） 177。 舉例 ：患者 COPD急性加重期入院 ， 院外曾給予抗感染 、 止咳化痰 、 激素 、 利尿劑等治療 。 5 .58=～ ， 實(shí)測(cè) HCO3—38mmol/L， 大于代償高限 ， 故合并 代堿 。 （三） 呼堿并代酸 1 血?dú)馓攸c(diǎn)與電解質(zhì)特點(diǎn) ： 1/ PaCO2原發(fā)下降 ， 若以代酸為主 ， 必須符合實(shí)測(cè)PaCO2＜ PaCO2=— +8177。 3/ pH值正常 、 升高或下降均可 ， 主要取決于呼酸或代堿成分的相對(duì)嚴(yán)重程度 。 。 若按慢性呼堿考慮 ， HCO3— 11mmol/L也小于慢性呼堿代償極限 12～15mmol/L， 提示代酸存在； 結(jié)論：慢性呼堿并代酸 。 舉例 pH ， PaCO224mmHg， HCO3— 14mmol/L，K+ ， Cl 106mmol/L， Na+140mmol/L。 2=29177。 臨床常見于 Ⅰ 型呼衰病人在原有呼堿的基礎(chǔ)上 ，不適當(dāng)?shù)厥褂脡A性藥物 、 排鉀利尿劑 、 激素 、 脫水劑等醫(yī)源性因素而導(dǎo)致呼堿并代堿發(fā)生 。 （四） 呼堿并代堿 2/ PaCO2降低 ， HCO3— 輕度下降或正常 ， 且符合急性：HCO3— ＞ 24+△ PaCO2+； 慢性： HCO3— ＞24+△ PaCO2+； 即所謂呼堿合并相對(duì)代堿 。 實(shí)測(cè) HCO3— 為 23mmol/L， 盡管小于 24，但大于預(yù)計(jì)代償高限 21， 提示合并相對(duì)性代堿 ， 故該患者應(yīng)診斷為呼堿合并相對(duì)性代堿 。 舉例：因感染性休克在急診室補(bǔ)充 250ml碳酸氫鈉后入院 ， 查動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果： pH ， PaCO241mmHg，HCO3— 32mmol/L， K+ ， Cl 93mmol/L； 判斷： 其 PH值升高 ， HCO3— 增高 ， 提示 PH值升高為原發(fā)性 HCO3— 增高所致 ， 故初步判斷為代堿 ， 其預(yù)計(jì)PaCO2應(yīng)為： 40+ （ 3224） 177。 注意以下三點(diǎn)： 1 對(duì)合并的呼堿不必特殊處理 ， 糾正原發(fā)病因 ，呼堿自然好轉(zhuǎn)； 2 對(duì)合并的代堿應(yīng)以預(yù)防為主 ， 因?yàn)榻^大多數(shù)是醫(yī)源性的 ， 注意補(bǔ)鉀； 3 對(duì)于嚴(yán)重的呼堿并代堿 ， 應(yīng)盡快將 pH降值安全范圍 ， 可適當(dāng)補(bǔ)充精氨酸 。 但監(jiān)測(cè) AG升高，可揭示此型酸堿失衡存在。 應(yīng)牢記：此型失衡的血?dú)馓攸c(diǎn)與代酸完全相同 ，若不計(jì)算 AG， 肯定診為單純性代酸 ， 故一定要計(jì)算 AG。 2= 14+8177。 △ HCO3— =△ Cl—+△ AG=8+2=10mmol/L， 結(jié)論：混合性代酸 。 主要取決于兩種原發(fā)性失衡的相對(duì)嚴(yán)重程度。 （六）代酸并代堿 舉例： 因急性嘔吐腹瀉入院 。 如果單純從 PH、 PaCO HCO3— 三者看 ， 不計(jì)算 AG的話 ， 本例應(yīng)判定無酸堿失衡 ， 顯然為誤診 ，故臨床上應(yīng)重視 A
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