【正文】 特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時(shí)，如病人拒絕執(zhí)行、病人臨時(shí)離開醫(yī)院等，護(hù)士要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)要向接班護(hù)士交班。檢驗(yàn)科工作人員及病區(qū)工作人員在核對(duì)標(biāo)本時(shí)若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)相互溝通和聯(lián)系、核實(shí)。一項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容較多，在一行內(nèi)寫不完整可以跨行，但同一行內(nèi)只允許有一條醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑（PRN）應(yīng)記錄在長期醫(yī)囑單上，每次需要執(zhí)行時(shí)，醫(yī)生需開具臨時(shí)醫(yī)囑方可執(zhí)行，特殊情況下可在執(zhí)行后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)開醫(yī)囑?！?〕標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑：由醫(yī)院認(rèn)可的、臨床醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行的常規(guī)醫(yī)囑。1醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)。對(duì)有疑問醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。所有需要在醫(yī)院內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行的藥物醫(yī)囑執(zhí)行后必須記錄且保存在病歷中。在特別緊急且人手緊張的情況下，護(hù)士記錄口頭醫(yī)囑會(huì)影響到病人搶救時(shí)，可先按要求安全執(zhí)行口頭醫(yī)囑，事后在搶救或手術(shù)結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記醫(yī)囑內(nèi)容。已經(jīng)執(zhí)行過的臨時(shí)醫(yī)囑不能再取消，也不準(zhǔn)自行銷毀原有醫(yī)囑。2護(hù)士每日應(yīng)查對(duì)全部醫(yī)囑。二O一一年六月第二篇：醫(yī)囑制度醫(yī) 囑 制 度。（一）長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。護(hù)士執(zhí)行后，應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄相應(yīng)內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間，并簽名。新入院病人，一般在入院二小時(shí)內(nèi)開出，急危重癥病人應(yīng)隨時(shí)開出。應(yīng)由醫(yī)師注明停止日期和時(shí)間。九、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后及重整醫(yī)囑，在長期醫(yī)囑的最后一項(xiàng)下面劃一條紅線。重整醫(yī)囑應(yīng)按原來的日期順序抄錄，并認(rèn)真核對(duì)，防止錯(cuò)漏。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對(duì)情況。事后，醫(yī)師應(yīng)即刻詳實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。如遇患者突然變癥而醫(yī)師不在的緊急情況，護(hù)士在掌握病情的基礎(chǔ)上可給予適當(dāng)處理，做好記錄并及時(shí)向經(jīng)管或值班醫(yī)師報(bào)告。沒有處方權(quán)的醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)只能由帶教醫(yī)生以自己的姓名和密碼登錄，開完醫(yī)囑由帶教醫(yī)生審核后方可發(fā)送，醫(yī)囑所產(chǎn)生的法律責(zé)任由登錄的帶教醫(yī)生承擔(dān)。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單和口頭醫(yī)囑單。獲得病人醫(yī)囑的方式有兩種：電子醫(yī)囑在HIS系統(tǒng)中可查詢；紙質(zhì)醫(yī)囑在病歷中可獲得。下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，由HIS系統(tǒng)自動(dòng)產(chǎn)生，不得修改。如果靜脈輸液超過一瓶，加人藥物超過一種，應(yīng)分瓶列出配方及使用順序。醫(yī)生必須在醫(yī)囑中注明輸液的速度或在多長時(shí)間內(nèi)輸完。沒有停藥又沒有合理說明者應(yīng)由藥學(xué)部及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部和質(zhì)改部。兒童等無民事行為能力的病人由家屬使用自用藥?！白詡洹彼幤丰t(yī)囑：如果藥品是“自帶”藥，或者已經(jīng)整瓶扣費(fèi)的藥品要分次使用時(shí)，如注射用胰島素，醫(yī)生在住院醫(yī)生工作站開醫(yī)囑時(shí)要選擇“自備藥”。檢驗(yàn)標(biāo)本送到檢驗(yàn)科40分鐘后要開始追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，并報(bào)告給醫(yī)生。醫(yī)生在開出急診校驗(yàn)檢查醫(yī)囑后，如果超過一個(gè)小時(shí)還沒有得到相關(guān)的檢驗(yàn)檢查結(jié)果時(shí)，要及時(shí)追問，查找原因。檢驗(yàn)科工作人員及科室工作人員在核對(duì)標(biāo)本及標(biāo)本執(zhí)行單時(shí)若發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)相互溝通和聯(lián)系、核實(shí)。：內(nèi)容包括?？谱o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、特別護(hù)理、特殊體位、病?；虿≈亍嬍?、陪伴人員、藥物使用等。：當(dāng)日下達(dá)的長期醫(yī)囑次日?qǐng)?zhí)行，若當(dāng)日長期醫(yī)矚需要當(dāng)日?qǐng)?zhí)行，則按系統(tǒng)提示在臨時(shí)醫(yī)囑中選擇應(yīng)用次數(shù)、時(shí)間。：先寫三大常規(guī)、肝功能等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥，處置等治療性臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)及時(shí)查對(duì)、執(zhí)行醫(yī)囑。，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理。護(hù)士在執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑時(shí)在《口頭醫(yī)囑單》中記錄醫(yī)囑者姓名、醫(yī)囑內(nèi)容，并將復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容，經(jīng)開醫(yī)囑醫(yī)生確認(rèn)無誤后執(zhí)行，執(zhí)行后記錄執(zhí)行時(shí)間，并簽名。應(yīng)停止術(shù)前醫(yī)囑，重開術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。長期醫(yī)囑已生效但還沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。，護(hù)士長或辦公護(hù)士參與查對(duì)。當(dāng)病人住院時(shí)間太長，病歷太厚時(shí)，經(jīng)科主任同意，可以將部分醫(yī)囑單收藏，交護(hù)士長保管。(無)。非緊急搶救患者時(shí)，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。護(hù)士應(yīng)妥善保存搶救過程中使用的藥品空安瓿。3. 醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房必須按要求著裝，方、文明禮貌。6. 做好陪護(hù)探視管理，控制同意不得在病房留宿。，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去。搶救結(jié)束應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書寫在醫(yī)囑本或電腦上。3）病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)士核對(duì)執(zhí)行；責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時(shí)間和姓名。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。對(duì)于無法統(tǒng)一核對(duì)的長期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑，必須經(jīng)第二個(gè)人核對(duì)后方可執(zhí)行。護(hù)理措施。護(hù)囑要根據(jù)醫(yī)囑、患者病情和護(hù)理需要，隨時(shí)下達(dá)和調(diào)整。如發(fā)現(xiàn)護(hù)囑中有疑問或不明確之處，應(yīng)及時(shí)向上一級(jí)護(hù)士提出，明確后方可執(zhí)行。遇?？谱o(hù)理方面的護(hù)囑與醫(yī)囑有不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整醫(yī)囑或護(hù)囑。二、醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行。五、口頭醫(yī)囑的注射劑執(zhí)行后應(yīng)保管好安瓿或包裝物，以便核對(duì)口頭醫(yī)囑時(shí)使用。醫(yī)囑執(zhí)行制度6護(hù)士過醫(yī)囑時(shí)應(yīng)做到及時(shí)、準(zhǔn)確，需2人核對(duì)，同時(shí)做到每天查對(duì)醫(yī)囑4次，并記錄。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間護(hù)士長每周總查對(duì)醫(yī)囑一次，并記錄。，需經(jīng)第二人查對(duì)無誤后方可執(zhí)行，并記錄時(shí)間，執(zhí)行者簽名。執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊(cè)護(hù)士資格的人員，其它人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。必要時(shí)護(hù)士有權(quán)向上級(jí)醫(yī)師及護(hù)士長報(bào)告，不得盲目執(zhí)行。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對(duì)制度。醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時(shí)間和執(zhí)行人姓名。護(hù)士長對(duì)所有的醫(yī)囑每周總核對(duì)一次。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對(duì)病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告。（二）臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，需要時(shí)立即執(zhí)行。醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。二、成立抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)專家組，專家組成員由醫(yī)務(wù)科、院感科、藥事委員會(huì)、檢驗(yàn)科等部門負(fù)責(zé)人或具有中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的人員組成。四、點(diǎn)評(píng)內(nèi)容：抗菌藥物的分級(jí)管理、抗菌藥物的治療性應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物、不適宜處方和超常處方等。七、藥師經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方。九、醫(yī)院每季度根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗茵藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示，予以表揚(yáng)；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院進(jìn)行通報(bào)公示和誡勉談話；點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。醫(yī)囑執(zhí)行制度10處理醫(yī)囑后需經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。醫(yī)囑應(yīng)班班查對(duì)，護(hù)士長每周總查對(duì)兩次，并簽全名。醫(yī)囑一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。緊急情況（搶救）下方可使用口頭醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)口述清楚，護(hù)士應(yīng)將醫(yī)囑內(nèi)容復(fù)述一遍，核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行，并保留用過的安瓿和物品，經(jīng)在場二人核對(duì)無誤后再棄去，搶救結(jié)束后醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記在醫(yī)囑本上。凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上注明。