20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁的規(guī)范化填寫-預(yù)覽頁
【正文】 女，4.孫子(sūn zi)、孫女或外孫子(sūn zi)、外孫女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。,第八頁，共四十六頁。,一、患者(hu224。nzhě)基本情況,1婚姻 （1）指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。 1入院途徑指患者收治入院治療的來源(l225。 其他途徑入院 注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時(shí)要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不能填9其他。,第十二頁，共四十六頁。n)治療情況,入院病情 有： 對(duì)應(yīng)(du236。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,一個(gè)相符合 手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)估表中,手術(shù)切口(qiē kǒu)等級(jí),手術(shù)切口清潔程度,第十六頁，共四十六頁。 隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)勢(shì)在必行。o)最多的手術(shù)或操作； 它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作； 通常與主要疾病診斷相關(guān)； 填寫手術(shù)和操作時(shí)，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)/操作。)情況,手術(shù)編碼的書寫順序 例如：患者因眼外傷（眼球穿通傷）入院，先行角膜清創(chuàng)縫合術(shù)，再進(jìn)行后入路玻璃體切除術(shù)。,第十九頁，共四十六頁。)情況,第二十頁，共四十六頁。 愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確(m237。,第二十三頁，共四十六頁。因此，切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要依據(jù)。ng d,第二十五頁，共四十六頁。,第二十六頁，共四十六頁。tā)情況,藥物過敏 按實(shí)際情況填寫“有”或“無”； 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物 死亡者尸檢 死亡患者，家屬簽署尸體解剖申請(qǐng)單，填寫清楚是否(sh236。tā)情況,血型、Rh （1）本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷 資料能夠(n233。 （2）如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行 血型檢查則按照“6.未查”填寫。,第二十九頁，共四十六頁。 （2）醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。,（3）醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)(kāngf249。 (自動(dòng)出院告知書要有患者簽字) （5）死亡（代碼為5）。,四、其他(q237。j236。,DRGs是一種病例組合方式，他以出院病案首頁的主要診斷為基礎(chǔ)，綜合考慮手術(shù)操作、并發(fā)癥/合并癥、年齡、性別、出院轉(zhuǎn)歸等諸多影響因素，將不同的病例按照臨床過程同質(zhì)、資源消耗(xiāoh224。ng 224。)的要求,DRG（診斷相關(guān)分組）分類原理及方法 將臨床(l237。,DRGs分組的數(shù)據(jù)(sh249。,五、DRGs對(duì)病案首頁數(shù)據(jù)(sh249。,病案(b236。,主要診斷(zhěndu224。n)舉例,診斷：真菌性角膜潰瘍,化膿性眼內(nèi)炎,角膜移植狀態(tài) 手術(shù)：穿透性角膜移植術(shù),眼球內(nèi)容物剜出術(shù) 診斷：眼球摘除術(shù)后狀態(tài),義眼臺(tái)暴露,結(jié)膜囊狹窄,瞼球粘連(zhānli225。 w232。i)炎,翼狀胬肉 手術(shù)：前入路玻璃體切除術(shù),人工晶體復(fù)位術(shù) 診斷：老年性白內(nèi)障 手術(shù)：淚囊鼻腔吻合術(shù)[DCR手術(shù)]，淚道人工淚管植入術(shù),第四十二頁，共四十六頁。n)舉例,診斷：角膜潰瘍(ku236。,內(nèi)容(n232。（2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。（2）做了病理檢查的非惡性腫瘤(232。若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的
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