20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁的規(guī)范化填寫-wenkub
2024-11-12 12 本頁面
【正文】 程中，醫(yī)療資源消耗最多的手術(shù)或操作； 它的醫(yī)療風(fēng)險、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作； 通常與主要疾病診斷相關(guān)； 填寫手術(shù)和操作時，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)/操作。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序，但對科研(kē y225。)情況,第十八頁，共四十六頁。,第十七頁，共四十六頁。)情況,只要(zhǐy224。)記錄上要填寫完整，否則信息無法提??！,第十五頁，共四十六頁。ng)本次出院診斷在入院時就已明確； 臨床未確定：對應(yīng)本次出院診斷在入院時臨床未 確定，或入院時該診斷為可疑診斷； 情況不明：對應(yīng)本次出院診斷在入院時情況不明； 無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng) 本次出院診斷的診斷條目。n)治療情況,第十三頁，共四十六頁。,一、患者基本(jīběn)情況,1轉(zhuǎn)科科別 （1）有轉(zhuǎn)科，用 “→” 表示轉(zhuǎn)接，寫清楚(qīng chu)轉(zhuǎn)科科別； （2）沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。n) 本院急診、門診診療后入院。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯數(shù)字。i mǎ)》 （GB/T2261.0）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個體經(jīng)營者 70.無業(yè)人 80.退（離）休人員 90.其他,第十頁，共四十六頁。nzhě)基本情況,1身份證 （1）按照患者有效證件或口述如實填寫，注 意與出生日期的核對； （2）若患者此次住院未攜帶有效證件，醫(yī)師 需口頭詢問，患者自身不能確定的填 “不祥”； 注：除無身份證號或因其他(q237。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。ng)詳細,出生地指患者出生時所在地點 ； 籍貫指患者祖居地或原籍，應(yīng)寫到市、縣； 現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常 住地址，應(yīng)具體(j249。j237。,一、患者(hu224。,一、患者(hu224。,病案首頁共有二頁，包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī)療質(zhì)量(zh236。o)付費方式,疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），即根據(jù)(gēnj249。,醫(yī)療付費方式的改變，醫(yī)院的屬性定位，迫使(p242。n)首頁的重要性,為臨床(l237。ng 224。集團(j237。n)首頁的規(guī)范化填寫,第一頁，共四十六頁。n chu225。shǐ)醫(yī)院經(jīng)營問題被提到醫(yī)院管理者面前。)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。li224。nzhě)基本情況,姓名 （1）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)?？?、 駕駛證等）如實填寫； （2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。nzhě)基本情況,性別 患者性別為男，身份證倒數(shù)第二位是偶數(shù)的情況時有發(fā)生，要求我們在患者性別序號填寫(ti225。) 中國,出生日期 出生日期要與身份證號相一致，與年齡相一致。tǐ)到村組，社區(qū)，街道 ； 戶口地址指患者戶籍登記所在地 址，按戶口所在地填寫； 工作單位指患者在就診前的工作 單位及地址；,第七頁，共四十六頁。 1電話 患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實填寫。tā)特殊原因無法采集外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號，不能空項！,第九頁，共四十六頁。,一、患
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