20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁(yè)的規(guī)范化填寫-文庫(kù)吧
2024-11-12 12:02 本頁(yè)面
【正文】 未攜帶有效證件，醫(yī)師 需口頭詢問(wèn)，患者自身不能確定的填 “不祥”； 注：除無(wú)身份證號(hào)或因其他(q237。tā)特殊原因無(wú)法采集外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)，不能空項(xiàng)！,第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。,一、患者(hu224。nzhě)基本情況,1職業(yè) 按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼(d224。i mǎ)》 （GB/T2261.0）要求填寫，共13種職業(yè)： 11.國(guó)家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者 70.無(wú)業(yè)人 80.退（離）休人員 90.其他,第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。,一、患者(hu224。nzhě)基本情況,1婚姻 （1）指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。 （2）兒童一律填1未婚，不能填寫9其他。 1入院途徑指患者收治入院治療的來(lái)源(l225。iyu225。n) 本院急診、門診診療后入院。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院。 其他途徑入院 注：當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時(shí)要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入，不能填9其他。,第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。,一、患者基本(jīběn)情況,1轉(zhuǎn)科科別 （1）有轉(zhuǎn)科，用 “→” 表示轉(zhuǎn)接，寫清楚(qīng chu)轉(zhuǎn)科科別； （2）沒(méi)有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無(wú)。 1實(shí)際住院 （1）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天； （2）入院時(shí)間不能大于出院時(shí)間。,第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。,二、診斷(zhěndu224。n)治療情況,第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。,二、診斷(zhěndu224。n)治療情況,入院病情 有： 對(duì)應(yīng)(du236。y236。ng)本次出院診斷在入院時(shí)就已明確； 臨床未確定：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)臨床未 確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷； 情況不明：對(duì)應(yīng)本次出院診斷在入院時(shí)情況不明； 無(wú)：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng) 本次出院診斷的診斷條目。,第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,注：上述信息在手術(shù)(shǒush249。)記錄上要填寫完整，否則信息無(wú)法提?。?第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,一個(gè)相符合 手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)評(píng)估表中,手術(shù)切口(qiē kǒu)等級(jí),手術(shù)切口清潔程度,第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,只要(zhǐy224。o)是產(chǎn)生費(fèi)用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁(yè)。 隨著單病種和臨床路徑的推行，按病種付費(fèi)勢(shì)在必行。手術(shù)信息填寫的完整與否對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是爭(zhēng)取最大限額費(fèi)用報(bào)銷的有力數(shù)據(jù)。,第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。,重要手術(shù)操作：指在本次醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)療資源消耗(xiāoh224。o)最多的手術(shù)或操作； 它的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、難度一般也高于本次醫(yī)療事件中的其他手術(shù)或操作； 通常與主要疾病診斷相關(guān)； 填寫手術(shù)和操作時(shí)，不考慮它與出院科別的關(guān)系，優(yōu)先填寫主要手術(shù)/操作。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。,三、手術(shù)(shǒush249。)情況,手術(shù)編碼的書(shū)寫順序 例如：患者因眼外傷（眼球穿通傷）入院，先行角膜清創(chuàng)縫合術(shù)，再進(jìn)行后入路玻璃體切除術(shù)。 后入路玻璃體切除術(shù)， 角膜清創(chuàng)縫合術(shù)。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病
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