20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁規(guī)范化填寫-預(yù)覽頁
【正文】 醫(yī)院(yīyu224。n)） ? 華南（廣西、海南）,全國僅有省市 病案質(zhì)控中心17個(gè),首頁現(xiàn)狀（10）,第二十頁，共五十六頁。nzhu224。nzhu224。)是寶藏還是垃圾,? 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范空缺(k242。,24,病案質(zhì)控 中心(zhōngxīn)（籌備）,標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)指標(biāo),健全病案質(zhì)量管理與控制 工作標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)(p237。,2015年，在進(jìn)行大量數(shù)據(jù)調(diào)研的基礎(chǔ)上，參考美國、澳大利亞、德 國相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，多次在全國范圍征求專家意見，形成了： ? 《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》 ? 《住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)(zhǐbiāo)》 ?附件1：住院病案首頁必填項(xiàng)目列表 ?附件2：住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ? 住院病案首頁規(guī)范化培訓(xùn)系列教材—主要診斷選擇指南 制訂統(tǒng)一規(guī)范，強(qiáng)調(diào)使用統(tǒng)一發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)要求,質(zhì)控中心(zhōngxīn)簡介（3）,第二十六頁，共五十六頁。nb224。,統(tǒng)一(tǒngyī)填寫時(shí)間點(diǎn)，確保平均住院日的客觀、準(zhǔn)確,填報(bào)(ti225。nxiě)質(zhì)量規(guī)范,填報(bào)(ti225。n chu225。 第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好住院病案首頁費(fèi)用歸類，確保每筆費(fèi)用類別清晰、準(zhǔn)確。o)要求（4）,第三十頁，共五十六頁。 fen) 醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，盡量詳細(xì)描述清楚，為準(zhǔn)確編碼打基礎(chǔ),第三十一頁，共五十六頁。,? 主要診斷：是指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住 院就醫(yī)的主要原因。nb224。n)選擇原則 （一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇 本次住院對(duì)患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住 院時(shí)間最長的疾病診斷。,35,主要(zhǔy224。,【案例評(píng)析】5歲男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。o)，主要診斷選擇本次住院的理由。nb224。ng)的臨床表現(xiàn)，則選擇病因 診斷作為主要診斷。有明確(m237。)，膿毒 性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現(xiàn)，故以病因診斷為主要診斷。,（三）以手術(shù)治療為住院(zh249。 yu224。,手術(shù)(shǒush249。,【案例評(píng)析】患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史(b236。,填報(bào)(ti225。)結(jié)果異常入院，出院時(shí)診斷仍 不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結(jié)果作為主要診斷。,填報(bào)(ti225。 疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。li225。o)目的為心 力衰竭，故主要診斷應(yīng)為慢性心力衰竭急性加重。,42,（七）本次住院(zh249。依據(jù)患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張 破裂出血，則選擇(xuǎnz233。o)要求（16）,第四十二頁，共五十六頁。,【案例評(píng)析】患者女性，53歲，因B超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。,填報(bào)(ti225。o)診斷： 1.手術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷； 2.非手術(shù)治療或出現(xiàn)與手術(shù)無直接相關(guān)性的疾病，按第一條選擇主要診斷。n)后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭，給予抗感染、平喘等藥物， 以及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情加重， 治療無效死亡。o)要求（18）,第四十四頁，共五十六頁。nx236。本次住院針對(duì)腫瘤行手術(shù)治療，主要診斷為腫瘤,填報(bào)(ti225。b236。 頭部CT提示顱內(nèi)占位性病變，臨床考慮肺癌腦轉(zhuǎn)移，入院后行開顱手術(shù)治療，證實(shí)為肺 癌腦轉(zhuǎn)移，手術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院。o)要求（20）,第四十六頁，共五十六頁。)1】 【診斷示例2】 【案例評(píng)析】本次住院僅對(duì)惡性腫瘤行放療或化療，應(yīng)選擇腫瘤放/化療作為主要診斷， 其書寫模式可以參考診斷示例三種表達(dá)方式。o)要求（21）,第四十七頁，共五十六頁。,【案例評(píng)析】患者女性，81歲，主因(zhǔ yīn)結(jié)腸癌術(shù)后半月，頭暈、乏力2天入院。nb224。沒有并發(fā)癥 或合并癥的，主要診斷應(yīng)由妊娠、分娩情況構(gòu)成，包括宮內(nèi)妊娠周數(shù)、 胎數(shù)（G）、產(chǎn)次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。 49,填報(bào)(ti225。 yu224。n)應(yīng)選擇產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并癥。o)要求（24）,第五十頁，共五十六頁。 并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前 者的并發(fā)癥。nb224。,填報(bào)(ti225。ngqu232。ng 224。)質(zhì)量是新時(shí)代醫(yī)院管理的重中之重,??精確、客觀反映診治水平是大家共同的愿望 ??加強(qiáng)三基三嚴(yán)培訓(xùn)，夯實(shí)臨床基本功 ??重視首頁填寫質(zhì)量，防止低級(jí)錯(cuò)誤(cu242。,內(nèi)容(n232。ch233。沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，就沒有高質(zhì)量數(shù)據(jù)。既往風(fēng)濕性心臟病30年、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年
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