20xx年醫(yī)學(xué)專題—病案首頁的規(guī)范化填寫(已修改)
2024-11-12 12:02 本頁面
【正文】 集團(tuán)(j237。tu225。n)醫(yī)療管理中心 韓歡,病案(b236。ng 224。n)首頁的規(guī)范化填寫,第一頁，共四十六頁。,病案(b236。ng 224。n)首頁的重要性,為臨床(l237。n chu225。nɡ)醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；,為醫(yī)療(yīli225。o)管理、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；,為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明；,牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證；是保護(hù)醫(yī)生的重要證據(jù)；,第二頁，共四十六頁。,醫(yī)療付費(fèi)方式的改變，醫(yī)院的屬性定位，迫使(p242。shǐ)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)問題被提到醫(yī)院管理者面前。病案信息管理與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的重要性將更加緊迫的重新被認(rèn)識(shí)和理解。,醫(yī)療(yīli225。o)付費(fèi)方式,疾病診斷相關(guān)分組（DRGs），即根據(jù)(gēnj249。)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。,疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制（DRGsPPS）為對(duì)各DRGs診斷組制定支付標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的管理機(jī)制。,為DRGs病種付費(fèi)管理提供依據(jù)；,第三頁，共四十六頁。,病案首頁共有二頁，包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī)療質(zhì)量(zh236。li224。ng)監(jiān)測(cè)和住院費(fèi)用情況6個(gè)組成部分，近100個(gè)信息點(diǎn)。,第四頁，共四十六頁。,一、患者(hu224。nzhě)基本情況,姓名 （1）按患者有效證件（身份證、戶口本、醫(yī)保卡、 駕駛證等）如實(shí)填寫； （2）若為患者口述姓名，注意同音字、相近字。 是一個(gè)不容易出錯(cuò)的點(diǎn)，但一旦出錯(cuò)，將帶來不可避免的損失； 姓名的錯(cuò)誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難，患者出院醫(yī)保報(bào)銷時(shí)產(chǎn)生(chǎnshēng)不便，最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時(shí)對(duì)病案的真實(shí)可靠性產(chǎn)生(chǎnshēng)懷疑，容易引發(fā)糾紛等問題。,第五頁，共四十六頁。,一、患者(hu224。nzhě)基本情況,性別 患者性別為男，身份證倒數(shù)第二位是偶數(shù)的情況時(shí)有發(fā)生，要求我們?cè)诨颊咝詣e序號(hào)填寫(ti225。nxiě)的時(shí)候要認(rèn)真仔細(xì)。,國(guó)籍(gu243。j237。) 中國(guó),出生日期 出生日期要與身份證號(hào)相一致，與年齡相一致。,第六頁，共四十六頁。,一、患者基本(jīběn)情況,盡量(jǐnli224。ng)詳細(xì),出生地指患者出生時(shí)所在地點(diǎn) ； 籍貫指患者祖居地或原籍，應(yīng)寫到市、縣； 現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常 住地址，應(yīng)具體(j249。tǐ)到村組，社區(qū)，街道 ； 戶口地址指患者戶籍登記所在地 址，按戶口所在地填寫； 工作單位指患者在就診前的工作 單位及地址；,第七頁，共四十六頁。,一、患者基本(jīběn)情況,聯(lián)系人“關(guān)系” 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子(sūn zi)、孫女或外孫子(sūn zi)、外孫女，5.父母， 6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。 1電話 患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實(shí)填寫。,第八頁，共四十六頁。,一、患者(hu224。nzhě)基本情況,1身份證 （1）按照患者有效證件或口述如實(shí)填寫，注 意與出生日期的核對(duì)； （2）若患者此次住院
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