城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門(mén)診報(bào)銷(xiāo)管理辦法-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 結(jié)果。由門(mén)診大病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送門(mén)診大病各病種相關(guān)科室及全科的主治醫(yī)師或以上資格的人員名單、處方權(quán)號(hào)碼及相關(guān)資質(zhì)證明材料原件、復(fù)印件（報(bào)送人員數(shù)量和科室分配應(yīng)滿足各病種和正常就診的需要）；醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查各醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送名單信息，確定符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保大夫；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室分類(lèi)登記后進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，并通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好登記、排班和制度培訓(xùn)工作。，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品；中藥飲片應(yīng)單獨(dú)開(kāi)具處方。同一藥理作用機(jī)制的藥品不得同時(shí)處方，杜絕過(guò)度醫(yī)療。（四）暫停過(guò)門(mén)診大病待遇的參保人員，如再次違反規(guī)定，取消門(mén)診大病待遇，2年內(nèi)不得申辦門(mén)診大病證。（四）一年內(nèi)連續(xù)三次給予警告處分的，暫停醫(yī)保大夫資格１年。第十八條 本辦法由廊坊市社會(huì)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。第一條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”），符合下列情況之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，可辦理零星報(bào)銷(xiāo)：（一）長(zhǎng)期駐外人員在異地本人定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院、門(mén)診特定項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）、門(mén)診慢性?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)慢”）醫(yī)療費(fèi)；（二）辦理相關(guān)手續(xù)后轉(zhuǎn)外地指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)；（三）外出期間因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡），且按規(guī)定辦理外地就診登記手續(xù)發(fā)生的住院（含門(mén)診搶救）醫(yī)療費(fèi)(本文所稱(chēng)“搶救”均按《江蘇省急危重癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行)；（四）本地因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的，在門(mén)診發(fā)生的搶救醫(yī)療費(fèi)（已享受“門(mén)慢”、“門(mén)特”待遇的除外）；（五）用人單位和職工自中斷或未足額繳費(fèi)之月起三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)足欠款及滯納金的，欠款期間發(fā)生的住院、“門(mén)特”、“門(mén)慢”，及因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)(不含靈活就業(yè)人員)；（六）因未辦理退休(職)確認(rèn)、退休人員領(lǐng)取養(yǎng)老金資格認(rèn)證等原因中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，經(jīng)確認(rèn)或資格認(rèn)證符合條件的，待遇中止期間所發(fā)生的住院、“門(mén)特”、“門(mén)慢”，及因急癥在門(mén)診搶救后即轉(zhuǎn)住院（或死亡）的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)；（七）住院期間確診病種為“門(mén)特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院起付標(biāo)準(zhǔn)，或通過(guò)門(mén)診檢查確診所患病種為“門(mén)特”范圍的，個(gè)人負(fù)擔(dān)的門(mén)診檢查確診費(fèi)；（八）經(jīng)相關(guān)職能部門(mén)鑒定或核實(shí)，不屬于工傷保險(xiǎn)或生育保險(xiǎn)基金支付范圍，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的搶救、住院醫(yī)療費(fèi)。符合受理?xiàng)l件的，填寫(xiě)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)零星報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用交接單》，辦理費(fèi)用申報(bào)交接手續(xù)。第五條 下列情況零星報(bào)銷(xiāo)不予受理：（一）無(wú)法按規(guī)定要求提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)(具體到藥品、材料、診療項(xiàng)目名稱(chēng)以及單價(jià)、數(shù)量等)的；（二）無(wú)法按規(guī)定要求提供出院小結(jié)、門(mén)診病歷等相關(guān)醫(yī)療文書(shū)的；（三）不能提供醫(yī)療費(fèi)發(fā)票原件的；（四）其它不能按規(guī)定要求提供申報(bào)材料的。申報(bào)材料不符合條件或不完整的，退回申報(bào)部門(mén)；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程序。申報(bào)材料不符合條件或不完整的，以及審核錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)與申報(bào)材料數(shù)據(jù)不符的，退回審核部門(mén)；審核部門(mén)審核工作涉嫌違規(guī)的，將違規(guī)情況形成書(shū)面材料，提交市醫(yī)保中心業(yè)務(wù)會(huì)議或中心領(lǐng)導(dǎo)按相關(guān)規(guī)定處理；申報(bào)材料有作假嫌疑的，納入查證程序。納入查證范圍的費(fèi)用，查證時(shí)限為15個(gè)工作日。支付部門(mén)需認(rèn)真核對(duì)票據(jù)原件、費(fèi)用復(fù)核憑證，以及醫(yī)保信息系統(tǒng)費(fèi)用支付信息，確保財(cái)務(wù)支付工作規(guī)范、完整、嚴(yán)謹(jǐn)、按時(shí)。第十二條申報(bào)材料完備的，市醫(yī)保中心將在30個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療費(fèi)審核、復(fù)核、會(huì)審及支付工作。第十六條單獨(dú)實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的區(qū)縣可結(jié)合實(shí)際，制定具體辦法?！堕T(mén)診特殊慢性病審批表》(網(wǎng)址:)，至居住地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定后，將《審批表》及上述相關(guān)資料一并寄至原單位，由原單位統(tǒng)一報(bào)送至相應(yīng)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)。(二)評(píng)審、審批地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局成立地區(qū)慢性病評(píng)審專(zhuān)家委員會(huì)，成員由地直及專(zhuān)科醫(yī)院接病種上報(bào)專(zhuān)家人員名單(每種病種不少于3人)組成，參加慢性病評(píng)審會(huì)人員由地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局臨時(shí)抽簽決定。經(jīng)地區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局評(píng)審確認(rèn)后的慢性病患者名單，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行注冊(cè)登記，確認(rèn)的花名冊(cè)一式三份，分別由勞動(dòng)和社會(huì)保障局、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔備查。，參保人員個(gè)人先自付20%，再按參保人員個(gè)人支付20% 統(tǒng)籌基金支付80%。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用直接與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。解放軍第十二醫(yī)院、地區(qū)第一人民醫(yī)院、地區(qū)第二人民醫(yī)院、農(nóng)三師醫(yī)懾真責(zé)專(zhuān)科醫(yī)院審核、治療的其他病種。3.《門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療證》由各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)人負(fù)責(zé)年審，每年13月審核，各參保單位負(fù)責(zé)收集木單位職工慢性病醫(yī)療證統(tǒng)一進(jìn)行年審。
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