【正文】 與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，負責(zé)醫(yī)療管理和費用結(jié)算。參?；颊呔驮\時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)保基金支付比例，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。第四條 住院費用管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。最高支付限額符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。轄區(qū)內(nèi)所有參?；颊咴诼?lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算；在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結(jié)算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。第七條 定點醫(yī)療機構(gòu)費用結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)費用的定額結(jié)算標準根據(jù)醫(yī)療保險基金的收支情況以及醫(yī)療醫(yī)藥的發(fā)展情況適時調(diào)整。第三篇：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法第一章 總 則第一條 為保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》和《四川省貫徹的意見》，結(jié)合綿陽市實際，制定本辦法?？h市區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險行政管理工作。收支情況按同級財政行政部門和上級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定報送報表。個人帳戶由職工個人繳納費用和單位繳納費用劃轉(zhuǎn)部分組成，單位其余繳納費用劃入統(tǒng)籌基金。繳費基數(shù)以上上年全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資（以下簡稱上上年市平工資）為最低繳費基數(shù)據(jù)實繳納，單位繳費率為7%；職工繳費率為2%，由所在單位代扣代繳。不愿一次性躉繳的，經(jīng)本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)審核后，不繳納一次性躉繳費用，終止其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險關(guān)系。第四章 關(guān)系轉(zhuǎn)移、中斷和欠費處理第十三條 市內(nèi)未辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的參保人員醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移時，只轉(zhuǎn)移參保關(guān)系和個人帳戶，繳費年限互認。第十四條 已辦理醫(yī)療保險退休手續(xù)的人員醫(yī)療保險關(guān)系不再轉(zhuǎn)移。（二）當年繳清欠費、利息和滯納金的，基金連續(xù)支付醫(yī)療保險待遇。第二十條 初次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參保中斷后接續(xù)參保的，自在我市辦理參（續(xù)）保和繳費手續(xù)之日起，滿12個月后發(fā)生的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付，個人賬戶從繳費當月起計入。第二十二條 個人賬戶屬于參保人員個人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，原則上不得提取現(xiàn)金。第六章 統(tǒng)籌基金支付第二十五條 統(tǒng)籌基金為參保人員支付下列起付標準以上、最高支付限額以下、符合本辦法規(guī)定支付范圍的費用：（一）住院醫(yī)療費用；（二）因患門診慢性病或特殊重癥疾病長期進行門診治療，個人帳戶不夠支付的門診醫(yī)療費用；（三）門診搶救無效死亡發(fā)生的搶救醫(yī)療費用；（四）住院期間經(jīng)審批發(fā)生在其他定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和手術(shù)費用。下列情況減免起付標準：（一）參保人員因艾滋病在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院，不計起付標準。（五）參保人員在一個治療過程中因病情需要可以雙向轉(zhuǎn)診。第二十九條 下列費用由參保人員自付后，再按第二十八條標準納入統(tǒng)籌基金支付：（一）使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中乙類藥品15％的費用；（二）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批使用特殊醫(yī)用材料一定比例的費用（進口材料25%、合資材料20%、國產(chǎn)材料15%）；（三）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批進行特殊檢查、特殊治療15%的費用；（四）市外轉(zhuǎn)診發(fā)生的符合本辦法規(guī)定支付范圍總費用的10%。第三十三條 參保人員門診慢性病、門診特殊重癥疾病、異地就醫(yī)（含市外轉(zhuǎn)診）、特殊醫(yī)用材料、特殊檢查和治療、醫(yī)院制劑等具體管理辦法，由市人力資源和社會保障行政部門另行制定。第三十六條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，確定雙方的權(quán)利和義務(wù)。第三十七條 定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險服務(wù)工作。第四十條 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用不屬于基金支付范圍：（一）除急救、搶救外在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用；（二）因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（三）因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾?。ú缓滩。┑冗M行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（四）因美容矯形、生理缺陷及不孕不育等進行治療發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（五）因第三方責(zé)任造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費用；（六）在港澳臺地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費用；（七）由工傷保險和生育保險支付的醫(yī)療費用；第九章 附 則第四十一條 在實行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度和公務(wù)員醫(yī)療補助制度。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶支付范圍及標準，由市人力資源和社會保障行政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結(jié)余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。信息公開選項：主動公開抄送：市委辦公室，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室。具體實施以縣(市、區(qū))為統(tǒng)籌單位，條件成熟時過渡到以市為單位進行統(tǒng)籌。職工繳費基數(shù)低于上全市職工平均工資60%的，按全市上職工平均工資的 60% 為基數(shù)繳納。第七條 基本醫(yī)療保險費采取由用人單位繳納和銀行代扣兩種形式，按月征繳。第九條 用人單位按《社會保險費征繳暫行條例》規(guī)定，在辦理注銷社會保險登記前，應(yīng)當結(jié)清應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費及利息。第三章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立與使用第十一條 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶金兩部分構(gòu)成。用人單位繳費劃入個人帳戶后，其余部分建立統(tǒng)籌基金。具體辦法另行制定。第十五條 職工和退休人員住院先由個人自付相當起付標準的醫(yī)療費，其后發(fā)生的超過起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，采取分檔計算、累計支付、分別負擔(dān)的辦法進行結(jié)算，其各自負擔(dān)比例如下：(一)職工(含10000元)以下的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔(dān)20%。(含20000元)的部分，統(tǒng)籌基金支付90%，個人負擔(dān)10%。第十七條 特殊醫(yī)療費用屬于統(tǒng)籌基金支付的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付后，再按基本醫(yī)療保險給付標準支付。第四章 基本醫(yī)療保險基金的管理與監(jiān)督第二十條 基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人都不得擠占或挪用。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)經(jīng)費，由同級財政預(yù)算解決，不得從基金中提取。第二十六條 基本醫(yī)療保險基金的管理和使用，接受同級勞動保障、財政、審計等行政部門的監(jiān)督檢查。第二十八條 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，按國家規(guī)定享受醫(yī)療補助。補充醫(yī)療保險不實行社會統(tǒng)籌，由用人單位管理，主要用于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍以外、個人帳戶支付不足部分的醫(yī)療費補助。職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原辦法解決。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照中西醫(yī)并舉、基層、?？坪途C合醫(yī)療機構(gòu)兼顧、方便職工就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，并簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。第七章 法律責(zé)任第三十五條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施范圍內(nèi)的用人單位，未按照規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記，參加基本醫(yī)療保險，或者未按規(guī)定申報和繳納基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正。情節(jié)嚴重的，取消定點醫(yī)院或定點藥店資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。第四十一條 本規(guī)定實施前發(fā)生的醫(yī)療費用由原單位按原渠道解決。前言：本醫(yī)保常識只涉及天津市基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策和規(guī)定，不涉及企業(yè)補充醫(yī)療保險。社會保險由國家立法強制實施，屬于政府行為；商業(yè)保險則是一種商業(yè)行為，保險人與被保險人之間是一種自愿的契約關(guān)系。社會保險由國家、用人單位和個人三者分擔(dān)；商業(yè)保險完全由投保人負擔(dān)。通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)給予一定的經(jīng)濟補償。參保人員只有在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用才屬于審核支付范圍。(3)醫(yī)保卡遺失、損壞后，參保人員應(yīng)持本人有效證件到發(fā)卡銀行所屬儲蓄網(wǎng)點辦理書面掛失手續(xù)；代理他人掛失的，還應(yīng)向銀行出示代理掛失人的有效證件。醫(yī)療保險證的使用與管理有哪些規(guī)定？(1)醫(yī)療保險證是參保人員參加基本醫(yī)療保險的主要憑證，參保人員就醫(yī)時應(yīng)隨身攜帶，主動出示此證，以便查驗。(2)大額醫(yī)療費救助資金：職工和退休人員按照勞動保障行政部門規(guī)定的標準繳納大額醫(yī)療費救助資金(2008繳納標準為退休人員160元，在職人員150元；實行繳費享受、不繳費不享受的原則)。退休人員的基本醫(yī)療保險個人賬戶由三部分組成，分別是：按政府有關(guān)規(guī)定劃入部分；其他資金；利息。1天津市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金住院起付標準和最高支付限額是如何規(guī)定的?1參保人員住院結(jié)算期限是如何規(guī)定的? 住院治療的結(jié)算期一次最長為90天，不足90天的按實際天數(shù)結(jié)算；超過90天，應(yīng)辦理一次出院手續(xù)，從第91天起，視為第二次住院，參保人員須重新辦理住院手續(xù)，再按第二次住院負擔(dān)一次起付標準以下的費用。1異地安置和長期駐外地工作的參保人員如何選擇定點醫(yī)院?(1)在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇三所綜合醫(yī)院和一所?？漆t(yī)院作為本人定點醫(yī)院，并由用人單位報渤海地區(qū)醫(yī)保結(jié)算中心，在所屬社保分中心辦理備案。1參保人員因出差、探親及臨時外出等在外地急診住院怎么辦? 可直接在當?shù)蒯t(yī)院就醫(yī)，無須再到社保分中心辦理住院登記手續(xù)。I類：是指腎透析，腎(肝)移植術(shù)后抗排異治療，惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療；Ⅱ類：是指糖尿病，肺心病，紅斑狼瘡，偏癱，精神病。(4)偏癱是指腦血管疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗塞)形成的一側(cè)肢體運動障礙。確診為“門診特殊病”后，由參保人員或委托人在20個工作日內(nèi)到具有相應(yīng)病種登記資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)進行“門診特殊病”登記。一次辦理兩年有效，但須注意，在兩年快到期時，請您提前1~2個月辦理新的門特疾病登記鑒定相關(guān)手續(xù)，以免影響您的就醫(yī)。因同一種“門診特殊病”分別發(fā)生住院和門診治療時，起付標準如何計算? 參保人員在本內(nèi)，因同一病種分別發(fā)生住院和門診治療時，第一次住院的起付標準與門診治療的起付標準合并計算，(必須是同病種、同類、同名)，個人只負擔(dān)一個相對高的起付線。(1)60歲以上，行動不便的；(2)患以下疾病，并且病情穩(wěn)定，但需繼續(xù)治療的； ①糖尿病伴有冠心病等嚴重合并癥； ②腦血管意外及其后遺癥； ③慢性腎??；④肝硬化伴腹水或有其他嚴重合并癥； ⑤惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病； ⑥腦血管疾病導(dǎo)致偏癱。在一個內(nèi)，需多次辦理家庭病床的，每次均需辦理住(出)院手續(xù)。起付標準由市勞動保障行政部門公布。轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院的，須經(jīng)市勞動保障行政部門批準。(3)轉(zhuǎn)往天津市或當?shù)?省、自治區(qū)、直轄市)范圍以外的，應(yīng)轉(zhuǎn)往北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院三家醫(yī)院及市勞動保障行政部門指定的其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。出院后將就醫(yī)的票據(jù)交本人單位，由單位到所屬社保分中心辦理結(jié)算手續(xù)：參保人員轉(zhuǎn)往外埠醫(yī)院的，按規(guī)定提高5%的醫(yī)療費用自負比例。由所在單位匯總后，交所屬社保分中心審核。參保人員怎樣申報門(急)診大額醫(yī)療費? 參保人員到與社保中心門診聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)的，要攜帶醫(yī)療保險證、醫(yī)?？?在醫(yī)?？ㄎ聪掳l(fā)之前須攜帶本人身份證)。(2)報銷標準：對于超過起付線標準至5000元(“老工人”10000元)之間的醫(yī)療費報銷標準，見下表：大額醫(yī)療費救助什么是大額醫(yī)療費救助? 大額醫(yī)療費救助是指在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，由國家制定政策，統(tǒng)一籌集大額醫(yī)療費救助資金，對參保人員在一個內(nèi)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，至大額醫(yī)療費救助最高支付限額之間部分的醫(yī)療費，按規(guī)定標準給予救助的一種制度。職工發(fā)生醫(yī)療費用，外地發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費用，本地因網(wǎng)絡(luò)故障或其他原因發(fā)生的全額墊付醫(yī)療費用，首次報銷金額須在2000元以上，以后每次報銷醫(yī)療費用發(fā)生金額須在1000元以上，職工醫(yī)療費用申報期限，本發(fā)生醫(yī)療費用本地須在次1月7日之前、外地費用須在1月25日前全部申報完畢，逾期不予受理。因此根據(jù)病情合理選擇醫(yī)院，既可以對癥治療，避免延誤病情，又可以節(jié)省不必要的費用開支。如遇到這種情況，參保人員要維護自身利益。(4)參保人員就醫(yī)時，要注意了解醫(yī)療服務(wù)收費項目，哪些是自費的，哪些是醫(yī)?？梢詧箐N的。對參保人員出院帶藥量和門診藥量有何規(guī)定? 根據(jù)規(guī)定，參保人員住院醫(yī)療出院時，原則上不帶藥，一般情況下出院帶藥量為3~7日量。但在2009年1月1日塘沽區(qū)與天津市醫(yī)保政策并軌后，在市區(qū)醫(yī)保政策并軌的初期，醫(yī)?？ㄎ聪掳l(fā)之前，請您攜帶身份證就醫(yī)，在醫(yī)保卡下發(fā)之后使用身份證就醫(yī)將自動終止。市區(qū)醫(yī)保并軌后，按照國家人力資源和社會保障部以及天津市政府有關(guān)社會保險稽核管理規(guī)定，市稽核執(zhí)法部門將采取暗訪、夜查、定向檢查、定期和不定期檢查、錄像、錄音等方式進行檢查，杜絕冒名頂替、掛床住院、以物充藥、變相收費等問題的發(fā)生，上述問題一經(jīng)查實，除追回全年己報銷的全部費用外，視情節(jié)輕重給予取消參保人員醫(yī)療保險待遇，直至追究法律責(zé)任。對違規(guī)醫(yī)療費用舉報電話：25808617，25802877