【正文】 點(diǎn)： 【Ｃ】1．輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受輸血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。5．必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、20℃以下專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī)（血漿解凍箱）、血型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．人員梯隊(duì)建設(shè)合理。2．有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。資料目錄：編號目 錄備 注1血液應(yīng)急供應(yīng)預(yù)案輸血科文件202血庫庫存管理制度輸血科文件203臨床用血計劃輸血科文件174緊急用血管理制度輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時掌握預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。2．醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)定。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件172臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。（1）取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。（5）因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。2．輸血治療知情同意書簽署率100％。3．醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件172東方醫(yī)院輸血科歷年用血情況統(tǒng)計表輸血科文件43臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．輸血前評估指征或檢測指標(biāo)100%符合規(guī)范要求。2．醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床科室和醫(yī)師用血評估輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。自評檔次：A評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有輸血申請審核登記和用血報批登記制度。（4）臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10Ｕ履行報批手續(xù)，需要科室主任簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。資料目錄：編號目 錄備 注1臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件172輸血科質(zhì)量管理會議記錄輸血科文件評審標(biāo)準(zhǔn)：4．19．4．2建立輸血管理信息系統(tǒng)，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2）血液有效期內(nèi)使用率為100%。2．庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。3. 建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。3．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（4）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件2輸血申請單登記本輸血科文件3臨床用血月總結(jié)評價輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。2．使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。5．一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。自評檔次：B評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血管理制度、操作及處理流程輸血科文件172臨床輸血流程及管理細(xì)則輸血科文件173輸血科操作規(guī)程輸血科文件154輸血不良反應(yīng)處理程序輸血科文件17評審要點(diǎn)：【Ｂ】符合“Ｃ”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。資料目錄：編號目 錄備 注1輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并緊急用血的執(zhí)行情況（重點(diǎn)夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。3．相關(guān)部門對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4．有輸血傳染性疾病的管理措施和上報制度資料目錄：編號目 錄備 注1培訓(xùn)記錄輸血科文件172血液輸注無效預(yù)防處理措施輸血科文件93輸血安全管理輸血科文件94輸血科質(zhì)量管理小組會議記錄輸血科文件評審要點(diǎn)：【Ａ】符合“Ｂ”，并1．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程，知曉率100%。自評檔次：A評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有輸血前的檢測管理制度。（4）血液發(fā)出后，受血者和供血者標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。5．用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求。自評檔次：評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．建立和實(shí)施與檢測項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。2．參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實(shí)性。自評檔次：A評審要點(diǎn)： 【Ｃ】1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。