精品課件：消化性潰瘍-預(yù)覽頁
【正文】 瘍 H. pylori NSAID Cancer (Zollinger Ellison) Other 92% 70% 5% 1% 2% 25% 3% 2% Marshall 1994 巴山醫(yī)藥論壇 巴山醫(yī)藥論壇 胃粘膜表面粘液層內(nèi)有大量 Hp WarthinStarry 染色 ?1000 巴山醫(yī)藥論壇 Hp密集地粘附在胃上皮細(xì)胞表面 透射電鏡 ?8000 巴山醫(yī)藥論壇 Hp借鞭毛粘附于胃粘膜上皮細(xì)胞表面 掃描電鏡 ?20220 巴山醫(yī)藥論壇 制酸 滅菌 PH HP 潰瘍病診治進(jìn)展 發(fā)病機(jī)理 潰瘍治療 巴山醫(yī)藥論壇 幽門螺桿菌致消化性潰瘍的機(jī)制 漏屋頂學(xué)說 ? 胃粘膜屏障 (屋頂 ):保護(hù)粘膜不受 “ 酸雨 ” 的損傷 ? HP可造成 “ 漏屋頂 ” ,使泥漿水 (H+)反向彌散 ? 假說強(qiáng)調(diào) HP所致防御作用減弱－胃潰瘍 HP－胃泌素－胃酸學(xué)說 1. 提高胃泌素水平 （ 1） Hp及代謝產(chǎn)物對 G細(xì)胞的直 接作用 （ 2）胃竇 pH升高干擾胃泌素的負(fù)反饋 （ 3）壁細(xì)胞對胃泌素敏感性代償升高 2. 抑制生長抑素分泌 巴山醫(yī)藥論壇 ? 十二指腸胃上皮化生學(xué)說 ? 十二指腸分泌的碳酸氫鹽明顯減少 巴山醫(yī)藥論壇 NSAID ? NSAIDs應(yīng)用廣泛 如 :肌肉 — 骨骼疼痛及其他疼痛性疾患 。 ? 男性較多，男女之比為 3－ 4∶1 。 約 95－ 99％ 的消化潰瘍發(fā)生在胃或十二指腸 ， 故又分別稱為胃潰瘍或十二指腸潰瘍 。 它發(fā)生在與胃酸接觸的部位如胃和十二指腸 ， 也可發(fā)生于食管下段 ， 胃空腸吻合口附近及 Meckel憩室 。 ? 臨床上、十二指腸潰瘍較胃潰瘍多見，據(jù)我國資料，二者之比約為 3∶1 。 巴山醫(yī)藥論壇 消化性潰瘍 發(fā)病機(jī)制 侵襲因素 ↑ 胃酸、胃蛋白酶、HP感染 膽鹽、乙醇、藥物等 防御因素 ↓ 粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生長 因子等 GU — 防御因素 ↓ DU — 侵襲因素 ↑ 攻擊因子 防御因子 巴山醫(yī)藥論壇 病因及發(fā)病機(jī)理－ 2 一、胃酸及胃蛋白酶的侵襲作用及影響因素 胃酸 的增高是潰瘍形成的基本條件－ － 無酸，無潰瘍（ no acid, no ulcer） 胃酸胃蛋白酶在潰瘍形成中占主要地位。 ? 防治 NSAIDs引起的胃十二指腸損害已成為當(dāng)今臨床上的一個重要課題。 COX： COX— 1（構(gòu)建型）：以基本構(gòu)型的形成普遍存在于各組織細(xì)胞中 (如胃腸粘膜、腎臟、內(nèi)皮細(xì)胞和血小板等 ),發(fā)揮 “ 管家 ” 作用，促使生理性 PGs的合成，以調(diào)節(jié)正常組織的生理活動； COX— 2（誘導(dǎo)型）在正常情況下，除前列腺、睪九、子宮、腦和肺少量存在外，在其他組織細(xì)胞中幾乎不存在，在受損或其他刺激情況下其表達(dá)可急劇增加，導(dǎo)致 PG3過度合成， COX— 2作為一種重要炎癥介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)。 ? NSAID潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)性與 NSAIDs用量、療程有關(guān)。 巴山醫(yī)藥論壇 NSAID and ulcer bleeding ulcer with bleeding ulcer without bleeding 陳旻湖，等 . 新醫(yī)學(xué) 1998 45% 15% NSAID No . Chen, et al. New Medicine, 1998 巴山醫(yī)藥論壇 病因及發(fā)病機(jī)理－ 4 其它因素 ?遺傳 ?飲食、藥物、吸煙 ?全身性疾病 巴山醫(yī)藥論壇 【 病理 】 部位： DU：球前壁 GU：胃角，胃竇小彎 鏡下： 滲出層 壞死層 肉芽組織層 纖維組織層 巴山醫(yī)藥論壇 臨床表現(xiàn) ?多數(shù)消化性潰瘍患者具有典型臨床表現(xiàn)。少數(shù)特殊類型潰瘍其臨床表現(xiàn)又各有特點(diǎn)。 巴山醫(yī)藥論壇 難治性潰瘍 H2受體拮抗劑治療 23月無效者。觀察藥物治療效果等。 ② 區(qū)別胃潰瘍是良性或惡性，參考 MAO結(jié)果，如系真性胃酸缺乏，應(yīng)高度懷疑瘤性潰瘍。 但消化性潰瘍的確定診斷 ， 尤其是癥狀不典型者 ， 需通過鋇餐 X線和／或內(nèi)鏡檢查才能建立 。 ?禁用能損傷胃粘膜的非甾體炎藥如阿期匹林等。 + 四環(huán)素 500mg + 甲硝唑 400mg，均每日 2次 2周 。 3. PPI標(biāo)準(zhǔn)劑量 + 克拉霉素 250mg + 甲硝唑400mg， 均每日 2次 1周 。呋喃唑酮抗 H. pylori作用強(qiáng) ， H. py1ori對其不易產(chǎn)生耐藥性 ， 可用呋喃唑酮 100mg替代甲硝唑 400mg。 巴山醫(yī)藥論壇 因病情需要仍需繼續(xù)服用 NSAIDs ? 用 PPls治療，潰瘍愈合率停用 NSAIDs組與繼續(xù)用 NSAIDs組并無顯著性差異。 ? 治愈后的潰瘍，若不能停用 NSAIDs，均應(yīng)長期以常規(guī)劑量PPls或米索前列醇維持治療。 ? 非 HP、非 NSAID潰瘍 ? 方法：半量 H2RA睡前頓服 巴山醫(yī)藥論壇 【 預(yù) 防 】 ? 注意心理衛(wèi)生，保持樂觀情緒。 ? 注意藥物毒副反應(yīng)，進(jìn)行預(yù)防性治療。 病死率約 － ％ ， 死亡原因主要是嚴(yán)重大出血或急性穿孔等并發(fā)癥 ， 尤其是老年的患者預(yù)后較差 ， 由于診斷治療的進(jìn)展 ， 國內(nèi)外報(bào)導(dǎo)本病死亡率都顯
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