【正文】 措施是否落實(shí)。 如患者不在時(shí)，要馬上追蹤直至查明去向?yàn)橹梗匾獣r(shí)聯(lián)系家屬并報(bào)告護(hù)長(zhǎng)及總值班。接班者提前 15 分鐘清點(diǎn)物品及器械 10 注意事項(xiàng)： 嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接“制度。 交班者及接班者應(yīng)共同巡視病房，危 重、手術(shù)及特殊患者應(yīng)床邊交班 并檢查皮膚有無(wú)受壓潮紅，特別是骨突處。 放、取便盆時(shí)患者臀部抬高要有足夠的高度，不要強(qiáng)行放取，以免刮損患者皮膚。 在送大小便傾倒的路程中，要用報(bào)紙遮蓋便盆，以免影響環(huán)境衛(wèi)生。 肥胖者不宜使用氣圈，因局部壓力重，用氣圈反而影響血液循環(huán)，易引起氣圈性壓瘡。 二便失禁的患者最好在氣墊床上鋪中單在鋪大單，以防二便滲漏到氣墊床上難以清洗。調(diào)節(jié)強(qiáng)度：先調(diào)至強(qiáng)檔，讓氣體迅速充滿，在根據(jù)患者的情況調(diào)節(jié)所需要維持的強(qiáng)勻速充氣 使用過(guò)程中觀察、檢查氣墊床充氣是否正常，患者皮膚受壓是否緩解或加重 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機(jī)消毒 30分鐘 主管護(hù)士對(duì)患者存在褥瘡或潛在有可能發(fā)生褥瘡患者進(jìn)行評(píng)估。 各班患者有病情變化時(shí)要及時(shí)設(shè)翻身卡，巡視卡每周消毒一次。 下夜簽名 主管 簽名 同上 116 簽名 同上 上夜 簽名 同上 下夜 簽名 同上 定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡，觀察皮膚的受壓情況，并在巡視卡上簽名 各班如實(shí)將患者皮膚情況登入翻身預(yù)防褥瘡本，并簽名 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 交接班，上下班一起檢查患者皮膚情況，并帶齊物品：褥瘡交班本、測(cè)量尺、抹手酒精等 定期評(píng)估患者皮膚情況，情況允許時(shí)取消翻身，撤離翻身卡，停褥瘡本，并請(qǐng)醫(yī)生停醫(yī)囑 使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機(jī)消毒 30分鐘 介紹醫(yī)院規(guī)章制度（探視、請(qǐng)假、陪住）、 環(huán)境、貴重物品保管 15 注意事項(xiàng) ： 當(dāng)班護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行巡視制度（尤其是夜間），消除一切危險(xiǎn)因素。 使用熱水袋時(shí)，注意水溫，外包布套，不能直接接觸皮膚，局部使用時(shí) 不宜過(guò)長(zhǎng)，做好交接班，定時(shí)巡視。 十 六 、保護(hù)具使用 向患者及家屬解釋安全防范的重要性和必要性，對(duì)行走不便的患者要交代注意事項(xiàng)，安排陪護(hù) 評(píng)估患者情況，必要時(shí)上床欄。 十 七 、鋪備用床 告知家屬約束的目的和意義，取得家屬的理解與配合 上肢約束帶：用棉墊包裹手腕部→將寬繃帶打成雙套結(jié)→套在棉墊外，稍拉緊→固定于床緣 下肢約束帶：患者膝部，踝部襯棉墊→約束帶橫放 于膝部、踝部上→兩條較粗的系帶分別固定于兩側(cè)床緣 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 肩部約束帶：患者腋下襯棉墊→細(xì)帶固定于胸前→兩條較粗的系帶固定于床頭（若無(wú)肩部約束時(shí)，可用大單代替） 觀察約束期間可能出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，并交代家屬或陪人配合工作 使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機(jī)消毒 30分鐘 加強(qiáng)巡視，隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整 備物：枕心、枕套、棉胎、被套、 大 單、床 刷及 濕套、彎盤。 有患者進(jìn)餐時(shí)應(yīng)暫停鋪床。兩側(cè)內(nèi)折平床沿，尾端內(nèi)折床尾。 操作中各管道安置妥當(dāng)，防止折疊、脫出及管內(nèi)引流液逆行 。 如果發(fā)現(xiàn)所了解的病情與醫(yī)生的記錄有矛盾或不相符，要與醫(yī)生溝通，使記錄內(nèi)容與醫(yī)生病情記錄相一致。 書寫的格式要規(guī)范，各項(xiàng)內(nèi)容填寫要齊全、無(wú)漏項(xiàng)，保持卷面清潔，無(wú)錯(cuò)別字，手寫時(shí)不能超格，切忌涂改、粘貼、刀刮等。 每一次記錄后都要雙簽名（即用藍(lán)鋼筆在電腦簽名的 下 面 再 簽一次名）。 ⑷ 手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天需每班記錄，術(shù)后第二、三天至少日班記錄一次 ，夜班視病情記錄，之后每三 至四 天記錄一次，有特殊情況隨時(shí)記錄。 三 至四 天記錄一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定，病情變化隨時(shí)記錄。 患者從入院到出院的全過(guò)程均處于重病狀 態(tài)，首次護(hù)理記錄、病程護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄等均在“危重患者護(hù)理記錄單”中。 并與護(hù)理計(jì)劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化 情況 、護(hù)理計(jì)劃或措施實(shí)施過(guò)程及效果評(píng)價(jià)，健康教育內(nèi)容及效果評(píng)價(jià)，納眠情況。 記錄頻次：日間至少 2小時(shí)一次，夜間至少 4小時(shí)一次 22 注意事項(xiàng)： 測(cè)量時(shí)如有疑問(wèn)，應(yīng)重新測(cè)量一次，必要時(shí)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的同事或護(hù)士長(zhǎng)幫忙測(cè)量一次。 字跡要端正、清晰，眉欄及各項(xiàng)填寫要齊全。（電腦打印者除外） ⑵ 手 術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫“手術(shù)”，手術(shù)次日為術(shù)后第一日，連續(xù)記錄14 天。 ⑷ 體溫≥ 390C 以上時(shí)應(yīng)有降溫措施，半小時(shí) 后要有降溫記錄。 ⑹ 大 便 應(yīng)是 24 小時(shí) 內(nèi) 的次數(shù)，即昨日 15 時(shí)至 今日 15 時(shí)的大 便次數(shù)。 ⑻體重和血壓用藍(lán)筆填寫。 血壓需每日測(cè)量多次者，記錄在一般或危重護(hù)理記錄單上。 長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑： ⑴ 處理醫(yī)囑和簽名均要及時(shí)，普通醫(yī)囑開出后 2 小時(shí)內(nèi)執(zhí)行，急處理的醫(yī)囑立即執(zhí)行，臨時(shí)醫(yī)囑 24 小時(shí)有效。 ⑷ 醫(yī)囑執(zhí)行單：由執(zhí)行者簽全名；執(zhí)行時(shí)間用 24 小時(shí)制（如 18： 32），精確到分鐘。 2 有疑問(wèn)的醫(yī)囑要和醫(yī)生核實(shí)清楚在執(zhí)行。 6 對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題及時(shí)登記在醫(yī)囑登記本并更正。 查帳時(shí)注意醫(yī)囑首末次數(shù)，如有不符，及時(shí)糾正。 對(duì)尿失禁的患者，可用稱紙尿片重量或留置尿管、尿袋的方法來(lái)記錄尿量 。不能讓護(hù)工代替護(hù)士記錄出入量。 入院評(píng)估表： （ 1） 注意認(rèn)真 檢查是否填寫齊全，避免漏項(xiàng)。 （ 2）提出護(hù)理 問(wèn)題 要及時(shí)，問(wèn)題的表達(dá)方式按規(guī)范格式書寫。 （ 7）護(hù)理措施不能用醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)來(lái)代替。 （ 3）患者出院前應(yīng)作必要的指導(dǎo)，并且要記錄齊全。 （ 4）特殊指導(dǎo)應(yīng)針對(duì)該病作注意事項(xiàng)的指導(dǎo)，并記錄指導(dǎo)患者復(fù)診或就診時(shí)間。 二十六 登記中藥 首先將所有患者的床號(hào)、姓名按順序登記在中藥本上 30 注意事項(xiàng)： 對(duì)有疑問(wèn)的處方，要問(wèn)清醫(yī)生后方可送去藥房 病人出院時(shí)，要在中藥本上取消中藥；轉(zhuǎn)床時(shí)要及時(shí)將病人的床號(hào)、姓名、天數(shù)轉(zhuǎn)到相應(yīng)的床號(hào)。 指定班負(fù)責(zé)檢查中藥是否開齊，如發(fā)現(xiàn)無(wú)開中藥，應(yīng)與主管醫(yī)生溝通以確定是否需服中藥。 將中藥瓶上的床號(hào)、姓名、服 藥方法逐瓶與“中藥登記表”核對(duì)是否一致 31 注意事項(xiàng)： 灌腸藥和外用藥要分開放置，不能與內(nèi)服藥混放。 沖服的藥粉如田七粉等，要告訴患者先將藥粉 倒進(jìn)中藥內(nèi)混合后再服用。 二十八、對(duì)發(fā)西藥 核對(duì)后將中藥瓶按順序年擺放到治療車上 推中藥車到病房，按床號(hào)順序進(jìn)行派發(fā)中藥 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 每發(fā)一個(gè)中藥前，應(yīng)該對(duì)患者的床號(hào)、姓名，確認(rèn)無(wú)誤后發(fā)給患者。 特殊藥物（如安眠藥等）要看患者服下才能離開；糖尿病藥可分開杯子另裝。 請(qǐng)假、外出的患者暫不發(fā)藥，做好交接班?？诜阂搴梦? 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 全部藥 物核對(duì)完后，攜帶服藥單、溫開水、藥杯蓋、推車到床頭，按順序發(fā)藥 每次發(fā)藥前，應(yīng)核對(duì)患者的床號(hào)、名字，確認(rèn)無(wú)誤后發(fā)給患者，蓋好杯蓋。 協(xié)助患者穿好衣、褲，整理床單位 發(fā)完后重新審視一次有無(wú)發(fā)漏、或藥物有無(wú)因潮濕粘在杯底 33 注意事項(xiàng)： 在中心藥房取藥時(shí)護(hù)士要認(rèn)真查核對(duì)藥單，注意清點(diǎn)藥物的數(shù)量，看清楚藥物的濃度、劑量、名稱、質(zhì)量、有效期等，以防出現(xiàn)發(fā)錯(cuò)、少發(fā)、漏發(fā)、藥物變質(zhì)等現(xiàn)象，如有發(fā)現(xiàn)及時(shí)提出。 外洗藥、出院中藥等需提醒醫(yī)生開住院處方，護(hù)士 處理 醫(yī)囑后通知護(hù)工帶上藥方到藥房入帳后再取藥 并向護(hù)工講解取藥的注意事項(xiàng) 。 藥師配好藥后護(hù)士應(yīng)查對(duì)藥單當(dāng)面清點(diǎn)（藥物的名稱、劑量、濃度、質(zhì)量），藥物如有差異，應(yīng)及時(shí)更換 清點(diǎn)藥物無(wú)誤齊全后，護(hù)士在藥單審核欄簽全名，并將藥單插回藥房單插上 34 注意事項(xiàng)： 醫(yī)療廢物交接登記本應(yīng)保存三年。 毒性藥物性廢物包括：廢棄的細(xì)胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，如順鉑、 5FU、絲裂素、阿霉素、博萊霉素、鬼臼乙叉甙足葉乙甙、環(huán)磷酰胺、 CTX、苯丙胺酸氮芥、司莫司盯、硫替派、長(zhǎng)春新堿、卡鉑、紫衫醇、艾素等。 由清潔工人收集處理 置于銳器盒內(nèi) 統(tǒng)一放置在科室醫(yī)療垃圾暫存點(diǎn)內(nèi)，并上鎖 收集醫(yī)療垃圾時(shí)，與運(yùn)送人員做好交接，并登記 物品使用后先清洗，再分類浸泡于 500g/L 含錄消毒液酸中 30～ 60 分鐘 接觸傳染病的物品實(shí)行雙消法（高壓消毒，浸泡，清洗，再高壓消毒） 35 注意事項(xiàng)： 浸泡后的物品一定要用清水充分沖洗干凈、晾干。 使用前后檢查物品是否齊全，質(zhì)量是否保證。 取樣后將培養(yǎng)基的蓋子蓋好，方可離開治療室。 送檢時(shí)間不超過(guò) 6小時(shí)，若樣品保存于 14度條件時(shí)，送檢時(shí)間不超過(guò) 24h。 用紫外線消毒物品表面時(shí)，應(yīng)使照射表面受到紫外線的直接照射。 如消毒時(shí)，仍有補(bǔ)液未接完，將剩余補(bǔ)液放在治療室外，備治療盤及部分必用治療用物。 清潔時(shí)切忌動(dòng)作粗魯，拖，拉凳子及床頭柜等，減少不必要的噪音。 急救用物使用后，應(yīng)做好清潔和消毒工作 如有過(guò)期用物，應(yīng)及時(shí)送消毒 吸痰機(jī) 氧氣筒 監(jiān)護(hù)機(jī) 每周檢查壓力，連接有無(wú)松動(dòng)，管道有無(wú)破損，清潔機(jī)身，蓋上布罩 使用后清潔機(jī)身及袖帶（用 75%酒精擦拭）整理干凈罩上布罩，放回固定位置 貯液瓶?jī)?nèi)不放水，機(jī)上不備呋喃西林液 每周檢查氧氣筒內(nèi)的余氧，并登記 外殼每天用消毒液檫拭一次 檢查用物是否齊全（氧氣管、玻璃接頭、連接管、扳手） 用布套套好氧氣筒，將“嚴(yán)禁煙火”牌放在布 套外顯眼的位置 每周檢查性能，每周清潔用后及時(shí)充電 使用應(yīng)保證機(jī)器的正常運(yùn)作，觀察所測(cè)數(shù)值是否準(zhǔn)確 注意保護(hù)好電極線，血氧探頭等易損物品，勿扭曲，折斷或跌落在地 連接管每次吸痰后插入機(jī)旁掛的呋喃西林溶液瓶?jī)?nèi) 吸痰管使用后按醫(yī)療廢物處理 貯液瓶每班及時(shí)清倒，清洗后，內(nèi)放容量的 1/5清水＋強(qiáng)力殺星消毒片 5片（強(qiáng)力消毒凈 1（ 1/4）包）配成1%濃度的含氯消毒液 貯液瓶、瓶蓋：在 1%含碌消毒液中浸泡 1小時(shí)（完全浸沒(méi)） 連接新管道調(diào)好負(fù)壓，呈備用狀態(tài) 玻璃接頭：浸泡消毒后高壓滅菌 連接管及吸痰管按醫(yī)療廢物處理 吸痰機(jī)身及緩沖瓶用消毒液抹洗干凈 42 氧氣筒必須保持充足氧氣，余氧低于 ，如不能及時(shí)充氧，應(yīng)標(biāo)識(shí)并做好交接班。 “嚴(yán)禁煙 火”牌用別針固定在布套外顯眼的地方。 監(jiān)護(hù)機(jī)應(yīng)放在固定位置，勿受潮濕、受熱的影響。 與新科室護(hù)士做好病情、皮膚等全面交接