【正文】 專業(yè)疾患時，邀請其它專業(yè)醫(yī)師協(xié)助解決，出現(xiàn)本院 無法解決的疾患 ,邀請上 級醫(yī)院醫(yī)師協(xié)助解決的情況。若十分緊急，邀請科室即可用電話邀請，被邀專業(yè)醫(yī)師必須在 10 分鐘內(nèi)到位。 ⑶ 門診會診： 門診的科間會診，由首診科室醫(yī)師在門診記錄本上提出會診科室，會診科室不再收取掛號費。 ⑶被邀科室應(yīng)由主治醫(yī)師以上者負(fù)責(zé)會診事宜，上述人員不在時，由值班醫(yī)師完成，會診醫(yī)師不能解決的問題，應(yīng)請本科上級醫(yī)師或帶回科 室討論。 如因特殊情況不能執(zhí)行會診意見時，原則上應(yīng)征得被邀科室的同意，同時應(yīng)詳細(xì)記錄原因與理由。開展新手術(shù)項目，全科人員均須參加。 討論內(nèi)容由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并匯總整理，主持人審閱后再記錄于病歷中， 具體 記錄內(nèi)容 ： （ 1）時間、地點、主持人、參加人員； （ 2）診斷； （ 3）手 術(shù)指征、手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)方案； （ 4）麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施； （ 5）術(shù)后主要治療、護(hù)理措施； （ 6）術(shù)中用血的選擇； （ 7）圍手術(shù)期抗菌素選擇； （ 8）主持人小結(jié)意見、記錄者簽名。 參加人員：本專業(yè)全體醫(yī)師及護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士。 討論過程中，須客觀總結(jié)整個診療、搶救過程中的得失，認(rèn)真分析，從中吸取經(jīng)驗與教訓(xùn)。 醫(yī)囑要班班查對，每天總查對，護(hù)士長每周大查對一次。 每周定期重新整理一次醫(yī)囑， 整理后須經(jīng)另一人核對，方可執(zhí)行。 服藥、注射、輸液時 三查：操作前查、操作中查、操作后查； 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。 （ 1） 取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對無誤方可取回。 四、手術(shù)病人查對制度（ 六查十二對 ） 六查：到病房接患者時查、患者入手術(shù)間時 查、麻醉前查、消毒皮膚前查、開刀時查、關(guān)閉體腔前后查； 十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。 （ 2）準(zhǔn)備器械包時：要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。 六、飲食查對制度 （ 1）每日按醫(yī)囑填寫飲食通知單，核對病人床前飲食卡、床號、姓名、飲食種類，無誤后通知營養(yǎng)部。 19 臨床科室： ⑴由夜班護(hù)士報告前一日病區(qū)總體情況包括病人流動情況，危、重、新及手術(shù)前后病人情況，值班醫(yī)師報告重點病人（急、危、重、新入院、術(shù)后及值班期間做過處理的病人）及夜查房情況。 醫(yī)技科室交班，由值班者匯報值班期間科室工作運行情況，重點內(nèi)容為值班期間各種檢查報告，尤其是診斷有疑義、不確切的檢查以及所涉設(shè)備的運轉(zhuǎn)情況，科主任應(yīng)針對交班情況，做出具體應(yīng)對措施與安排。 交接班時，所有人員必須衣帽整齊，集中注意力，不得隨意走動與喧嘩，未完成交接班不得提前離開會場。 第三類：指安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進(jìn)一 21 步驗證或者安全性、有效性確切，涉及重大倫理問題或者高風(fēng)險，或者需要使用 稀缺資源，衛(wèi)生部規(guī)定的其它需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)嚴(yán)加控制管理的技術(shù)。需新購千元以上設(shè)備者須做成本效益論證分析。 22 (2)申報新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真填寫《新技術(shù)新業(yè)務(wù)項目申報審批表》，并附《可行性論證報告》。 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的實施 (1)開展項目負(fù)責(zé)人要制定實施方案，包括組織保障、技術(shù)保障和意外應(yīng)急方案。 (4)技術(shù)委員會和相關(guān)職能科室應(yīng)定期監(jiān)督、檢查及評價新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項目的安全性、有效性與適應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)問題及時改進(jìn)，如發(fā)現(xiàn)技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到該技術(shù)的安 23 全和質(zhì)量時，應(yīng)立即中止該技術(shù)項目。 ⑺對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的有關(guān)資料要妥善保管，作為科技資料存檔。 24 第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整 、規(guī)范 。 第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 第 九 條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 第十 三 條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 第十 四 條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng) 由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十 六 條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院 記錄 、 病程記錄、 手術(shù)同意書、 輸血治療知情同意書、 特殊檢查（治療）同意書、 病危（重）通知書、 醫(yī)囑單、 輔助檢查報告單 、 體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料 、病理資料等。 第十 八 條 入院記錄的要求及內(nèi)容： （一）患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院 時間 、記錄 時間 、病史陳述者。 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要首癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 30 （八）輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。 對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 第二十 條 患者入院不足 24 小時出院的，可以書寫 24 小時內(nèi)入出院記錄。 31 第二十 二 條 病程記錄的要求及內(nèi)容： 病程記錄是指繼 入 院 記錄 之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。由 經(jīng)治 醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期 32 醫(yī)務(wù)人員書寫 ，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名 。對病情穩(wěn)定的患者，至少 3 天記錄一次病程記錄。 主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。 （五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄 和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、 醫(yī)師簽名等。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。內(nèi)容包括操作名稱 、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程 是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 35 （十 一 ）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。 （十 三 ） 麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、 術(shù)前特殊情況、 麻 醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、 手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始 36 及結(jié)束時間、 麻醉期間用藥 名稱、方式 及 劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及 處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 （十 六 ） 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實施前 、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)分險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。 37 （十 八 ）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管 等，如有特 殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。內(nèi)容包括入院日期、 死亡時間 、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過 （重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過） 、 死亡原因、死亡診斷等。 （二十三）病重（病危）患者護(hù)進(jìn)記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 第二十 三 條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否 同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。 39 第二十 五 條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否輸血的醫(yī)學(xué)文書。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。 第三 十 條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。 41 第三十二條 醫(yī)療機(jī) 構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療 按 照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》 （ 1994 年衛(wèi)生部令 第 35 號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。 衛(wèi)生部于2020 年 頒 發(fā)布的《 病歷書寫基本 規(guī)范（試行）》同時廢止。 病歷記錄及會診等醫(yī)療活動結(jié)束后，須及時將病歷夾存歸于病 歷車對應(yīng)區(qū)間內(nèi)，不得長時間放置于其它場所。 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件等特殊情況需要查閱病歷時，須持有效介紹信件、有效身份證明（如：警官證等）證件；保險公司業(yè)務(wù)員查閱病歷者，除須出具有效身份證明外，還須征得病人或家屬的書面同意。 病人出院，病歷回收前，應(yīng)在本病區(qū)出院病歷登記本中認(rèn)真準(zhǔn)確登記。 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等質(zhì)量監(jiān)控人員、病案管理人員外，其他任何機(jī)構(gòu)及個人查閱病 歷，均須經(jīng)病案室批準(zhǔn)。 出院病歷當(dāng)日回收到病案室后，病案室工作人員須遵循：整理→終末質(zhì)量檢查→疾病編碼→首頁錄入→裝訂→上架存檔的工作流程 ，及時準(zhǔn)確完成各項