【正文】 睡眠中發(fā)病 TIA ， 數(shù)小時甚至 1～ 2天達高峰 。尿急 (旁中央小葉受損 ) ? 淡漠 \反應遲鈍 \欣快 \緘默等 (額極 \胼胝體受損 ) ? 強握 amp。閉塞部位 ? 顯示動脈炎 \Moyamoya病 \動脈瘤 \動靜脈畸形 圖 88 DSA顯示閉塞大腦中動脈 輔助檢查 ? 經(jīng)顱多普勒 (TCD)發(fā)現(xiàn)頸動脈 amp。處理并發(fā)癥 ① 血壓： 缺血性卒中后通常無須緊急處理高血壓 切忌過度降壓導致腦灌注壓降低 病后 24~48h Bp220/120mmHg 可服用卡托普利 ② 感染： 意識障礙 amp。心腎功能狀況來 選用脫水劑的種類 amp。深靜脈血栓形成 低分子肝素 4 000IU皮下注射 , 1~2次 /d 治療 (1) 對癥治療 治療 (1) 對癥治療 ⑥ 血糖： 控制血糖 () Θ 過高 amp。 心臟損傷： 腦心綜合征 治療 (2)超早期溶栓 治療 尿激酶 (UK) 50~150萬 IU加入 %生理鹽水 100ml 1h內 恢復梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶 1) 靜脈溶栓療法 治療 ②重組組織型纖溶酶原激活物 (rtPA) , 最大劑量 90mg 10%劑量 , 其余在 60min ? 催化纖溶酶原 →纖溶酶 , 溶解血栓纖維蛋白凝塊 (2) 超早期溶栓治療 治療 ? 溶栓適應證 ①急性缺血性卒中 , 無昏迷 ②時間窗：發(fā)病 3h內 , 在 MRI指導下可延長至 6h ③ 年齡 ?18歲 ④ CT未顯示低密度病灶 , 已排除顱內出血 ⑤患者本人或家屬同意 (2) 超早期溶栓治療 ? DSA直視下超選擇介入動脈溶栓 ? 時間窗： 6小時 治療 2) 動脈溶栓療法 (2) 超早期溶栓治療 ? 長期臥床、高凝狀態(tài)有形成深靜脈血栓和肺栓 塞趨勢 \房顫 ? 肝素 \ 低分子肝素 \ 華法令 治療 (3) 抗凝治療 ? 急性腦梗死發(fā)病 48h內 , Aspirine 100~325mg/d 治療 (4) 抗血小板治療 ?氯吡格雷 ?阿司匹林 ? 自由基清除劑： \\依達拉奉 (edaravone) 治療 許多腦保護劑動物實驗有效 , 臨床療效不肯定 (5) 腦保護治療 經(jīng)皮腔內血管成形術、血管內支架置入術 治療 (6) 介入治療 適應癥： 對于頸動脈狹窄 70％，而神經(jīng)功能缺 損與之相關者。腦功能障礙 1. 病因 ①心源性 : 占 60%~75%, 常見病因 心房顫動 病因 amp。手術時脂肪栓 \氣栓 ? 血管內治療時血栓脫落 ? 頸動脈纖維肌肉發(fā)育不良 (女性多見 ) ? 肺感染 \敗血癥 \腎病綜合征的高凝狀態(tài) 1. 病因 ③來源不明 :約 30%的腦栓塞 病因 amp。調整治療方案 輔助檢查 2. ECG確定心肌梗死 \風心病 \房顫 ? 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀 輔助檢查 ? 驟然卒中起病 , 出現(xiàn)偏癱 \失語等局灶性體征 ?數(shù)秒至數(shù)分鐘達高峰 ? 心源性栓子來源 診斷 amp。轉移性腫瘤 ? 梗死后腦出血 \抗凝 amp。 病因 amp。內側 (丘腦 )血腫壓迫內囊后肢纖維 臨床表現(xiàn) (1) 基底節(jié)區(qū)出血 ? 典型可見三偏征 (病灶對側偏癱 \偏身感覺缺失 amp。腦梗死 輔助檢查 2. MRI檢查 輔助檢查 2. MRI檢查 ? 分辨 4~5w的腦出血 (CT不能辨認 ) ? 區(qū)別陳舊性腦出血 amp。意識變化 ? 保持呼吸道通暢 \吸氧 (動脈血氧飽和度 90%以上 ) ? 加強護理 , 保持肢體功能位 1. 內科治療 治療 ? Bp↑是腦血管自動調節(jié)機制 (ICP↑，維持正常腦血流量 ) ? 降壓可導致低灌注 amp。局灶性發(fā)作 ? 安定 10~20mg, ? 苯妥英鈉 15~20mg/kg, (難治性病例 ) (5) 并發(fā)癥防治 治療 ⑥中樞性高熱 ? 物理降溫 (5) 并發(fā)癥防治 治療 ⑦下肢深靜脈血栓形成 (患肢進行性浮腫 \發(fā)硬 ) ? 勤翻身 \被動活動 \抬高患肢 (預防 ) ? 肢體靜脈超聲檢查 (診斷 ) ? 肝素 100mg , 1次 /d ? 低分子肝素 4 000 u , 2次 /d (5) 并發(fā)癥防治 治療 ? 盡快清除血腫，降低顱內壓，挽救重癥患者生命 ?早期減少血腫對周圍組織壓迫，降低致殘率。發(fā)病機制 1. 病因 ①顱內動脈瘤 : 約占 5070% ② 動靜脈畸形 : 約占 10%, 多見于青年人， 90%以上位于幕上 , 大腦中動脈區(qū)常見 ③梭形動脈瘤 : 高血壓 \動脈粥樣硬化所致 ④ Moyamoya病 : 占兒童 SAH的 20% ⑤ 其他 : 霉菌性動脈瘤 \顱內腫瘤 \垂體卒中 \腦血管炎 \血液病 amp。 ? 激動 amp。轉移癌侵蝕血管 臨床表現(xiàn) ?頭痛：突發(fā)異常劇烈全頭痛 , 伴嘔吐 ?腦膜刺激征 :頸強、 Kernig征和 Brudzinski征 ?眼部癥狀 ； 玻璃體出血 ?精神癥狀 ； 欣快、譫妄 常見并發(fā)癥 ①再出血 (recurrence of hemorrhage) ? 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛 \嘔吐 \癇性發(fā)作 \昏迷甚至去腦強直發(fā)作 ? 頸強 \Kernig征加重 ? 復查 CSF鮮紅色 臨床表現(xiàn) ② 腦血管痙攣 (cerebrovascular spasm, CVS) ? 發(fā)生于血凝塊環(huán)繞的血管，嚴重程度與血 量相關 ? 可有局灶性體征：波動性輕偏癱或失語 ? 高峰期 病后 3~5d 死亡 amp。 3. 若 CT不能確診 SAH, 可腰穿 amp。血性 CSF ? 眼底玻璃體下片塊狀出血 (1) 一般處理 ?住院監(jiān)護 , 絕對安靜臥床 4~6w ?避免用力排便 \咳嗽 amp。腦室引流 治療 二、對癥治療 (2) 預防再出血 ? 抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成 ? 6氨基己酸 /止血芳酸 /立止血 治療 二、對癥治療 (3) 預防血管痙攣 ?鈣通道拮抗劑（ 尼膜同、尼莫地平） 減少遲發(fā)性血管痙攣導致缺血合并癥 治療 二、對癥治療 (4) 放腦脊液療法 ? 緩慢放出血性 CSF, 每次 10~20m1, 2次 /w ? 減少遲發(fā)性血管痙攣 \正常顱壓腦積水發(fā)生 治療 二、對癥治療 ? 是根除病因 \防止復發(fā)的有效方法 (1)動脈瘤 動脈瘤頸夾閉術 動脈瘤切除術 動脈瘤 栓塞術 治療 2. 手術治療 ?早期 (出血后 96h內 )手術 , 可縮短再出血風險 基底 A瘤術前 基底 A瘤術后 (2) 動靜脈畸形 ? AVM整塊切除術 ? 供血動脈結扎術 ? 血管內介入栓塞 ? g 刀治療 ? AVM 早期再出血風險低 , 可擇期手術 治療 2. 手術治療 ? 動脈瘤性 SAH死亡率高 ? 2/3患者可存活，但其中一半遺留后遺癥 ? 90%的顱內 AVM破裂患者可恢復 , 再出血風險小 預后