【正文】 阿片（ μ）受體。 按其化學(xué)結(jié)構(gòu)不 同，又分為：①苯基哌啶類，如哌替啶、 苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類，如羥 甲左嗎南 。對診斷未明的疼痛不宜先用藥物 止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 1 麻醉藥品、精神藥品應(yīng)用規(guī)范 市 一 寶 山 分 院 胡 蓉 副主任藥師 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 2 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 疼痛 是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦 感覺，為機(jī)體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種防御反應(yīng)，伴 有緊張、不安的主觀感覺。 疼痛 是許多疾病的特異性癥狀，疼痛的部位，性質(zhì)是診 斷疾病的重要依據(jù)之一。 如二乙酰嗎啡 (即海洛因 )、 雙氫可待因。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 按藥物與阿片受體的關(guān)系分類 1 阿片受體激動(dòng)藥： 嗎啡、哌替啶、苯哌 利定、芬太尼族 2 阿片受體激動(dòng) 拮抗藥： 以激動(dòng)為主的藥物 噴他佐辛、丁丙諾啡、 布托啡諾、納布啡 以拮抗為主的藥物 烯丙嗎啡 3 阿片受體拮抗藥： 納洛酮、納曲酮 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 作 P物質(zhì) 沖動(dòng) → 痛覺感受 神經(jīng)元 P物質(zhì)受體 向中樞 傳入 含腦啡肽的神經(jīng)元 鎮(zhèn)痛藥 接受神經(jīng)元 作 用 用 機(jī) 機(jī) 制 制 示 意 圖 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 體內(nèi)過程 本藥口服后自胃腸道吸收 ，首關(guān)消除明顯 僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 本藥主要經(jīng)肝臟代謝， 60%～ 70%在肝內(nèi)與 葡萄糖醛酸結(jié)合（有活性）， 10%脫甲基為 去甲基嗎啡， 20%為游離型。 2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn) 靜和減輕心臟負(fù)荷的作用，緩解恐懼情緒。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 注意事項(xiàng) 1 本藥為麻醉藥品，必須嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按 適應(yīng)證使用。 依賴性形成過程中，一般精神性依賴最 早產(chǎn)生，然后產(chǎn)生身體依賴性，后者又 將使精神依賴性進(jìn)一步加重。 ? 來源于蒂巴因，蒂巴因是在罌粟中發(fā)現(xiàn)的一種天然物質(zhì)。 芬太尼貼劑 60分鐘 120 奧施康定 1小時(shí)內(nèi)起效 快速鎮(zhèn)痛 常見阿片類藥物起效時(shí)間比較 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 24 Reference:日本 saitama癌癥中心 19992022年中重度癌痛病人（ N=108）口服美施康定治療癌痛的分析 阿片類藥物理想控制癌痛 劑量存在個(gè)體差異 美施康定 174。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 27 阿片類藥物的劑量滴定和維持 一般原則 ? 使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝? ? 根據(jù)前 24小時(shí)內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計(jì)算增量 ? 增加按時(shí)以及按需給藥的劑量。 本藥口服或注射均可吸收 主要經(jīng)肝臟代謝 張芳向 7 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 哌替啶 Pethidine 臨床應(yīng)用 ，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、手術(shù)后 疼痛及 分娩止痛 等。 、異丙嗪等合用用于人工冬眠。耐受性及成癮性等作用均較 嗎啡弱。 2． 用于阿片類依賴的脫毒治療。 3 起效快，靜脈注射 100 μg后 1分鐘起效， 4 分鐘達(dá)峰，維持時(shí)間為 17分鐘～ 2小時(shí)，肌肉 注射 100 μg作用維持 1～ 2小時(shí) 。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼 fentanyl 【應(yīng)用原則】 一般不單獨(dú)用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助 用藥和全麻復(fù)合。 【應(yīng)用原則】 作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)用藥，總量每小 時(shí)不超過 1 μg/kg。 【應(yīng)用原則】 在臨床麻醉中主要用作復(fù)合全麻的組成部 分。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 瑞芬太尼 Remifentanil 【適應(yīng)證】 用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛。此 外，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一 定的親和力。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 布桂嗪 Bucinnazine 布桂嗪為合成的中等強(qiáng)度非麻醉性鎮(zhèn)痛藥 速效，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的 1/3，但比解熱鎮(zhèn) 痛藥作用強(qiáng)，為氨基比林的 4～ 20倍。 ? 三環(huán)類抗抑郁藥（如叔胺類阿米替林、丙咪嗪、仲胺類去甲替林、地昔帕明），小劑量開始，必要時(shí) 3~5天增加一次劑量，叔胺類效果好，但仲胺類耐受性好。 ? 這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時(shí)不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會危害。 2022年 8月，國務(wù)院重新修訂并頒布了 《 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 》 ，于2022年 11月 1日起施行。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 78 概 述 ? 《 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 收錄的藥品系 2022年國家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國內(nèi)已生產(chǎn)和使用的麻醉藥品。 ? （ 1）明確治療目的： 緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。初始對患者的評價(jià)內(nèi)容包括： （ 1）疼痛病史及疼痛對生理、心理功能和對社會、職業(yè)的影響。 （ 5）疼痛性質(zhì)和程度的評估。 ? CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 82 ? （ 3）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)： 規(guī)范化疼痛治療原則為： 有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應(yīng)，把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。 治療計(jì)劃的制定要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對鎮(zhèn)痛效果的期望和對生活質(zhì)量的要求。一般應(yīng)以藥物治療為主，此外還有非藥物治療。對癌性疼痛患者，應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織（ WHO）提出的三階梯鎮(zhèn)痛原則。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 84 （ 5）藥物治療的基本原則： ? 1. 選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖蛣┝俊?有吞咽困難和芬太尼透皮貼劑禁忌證的，可選擇經(jīng)舌下含化或經(jīng)直腸給藥。 ? 3. 制定適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間。故 定時(shí)給藥 是非常重要的。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應(yīng)用阿片類患者，可逐漸下調(diào)藥物劑量，一般每天減少 25%～ 50%，藥物劑量調(diào)整的原則是 保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導(dǎo)致的戒斷反應(yīng) 。如發(fā)生過量使用阿片類導(dǎo)致的嚴(yán)重呼吸抑制，應(yīng)立即注射 mg納絡(luò)酮 ，如果 20分鐘內(nèi)呼吸仍無改善，可能是由于 mg的納絡(luò)酮不足以逆轉(zhuǎn)攝入體內(nèi)的阿片類，此時(shí)應(yīng)繼續(xù)注射納絡(luò)酮，直至呼吸改善。如非甾體類消炎藥對骨轉(zhuǎn)移、軟組織浸潤、關(guān)節(jié)筋膜炎及術(shù)后痛有明顯的輔助治療作用；糖皮質(zhì)激素對急性神經(jīng)壓迫、內(nèi)臟膨脹痛、顱內(nèi)壓增高等均有較好的緩解作用；三環(huán)類抗抑郁藥是治療神經(jīng)痛、改善抑郁和失眠的較理想的藥物；對骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，除放射治療和前述治療外，降鈣素是近年來使用較有效的藥物。 (2)按階梯給藥 :指鎮(zhèn)痛藥物的選擇 應(yīng)依疼痛程度 ,由輕到重選擇不同強(qiáng)度的鎮(zhèn)痛藥物。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果 ,減少阿片類藥物的用量?；颊叱霈F(xiàn)突發(fā)劇痛時(shí) ,可按需給予止痛藥控制。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 89 三、鎮(zhèn)痛治療中醫(yī)師的權(quán)力和責(zé)任 ? （ 1）采用強(qiáng)阿片類藥物治療時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)慎重選擇對疼痛患者有效的用藥處方，并進(jìn)行藥物劑量和治療方案的調(diào)整。當(dāng)治療情況穩(wěn)定后，可減少就診次數(shù)。但使用管理應(yīng)嚴(yán)格。 癌癥病人慢性疼痛不提倡使 哌替啶 。如擬使用，應(yīng)以短程為 宜，待失眠原因解除后盡快停藥 鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則 (一 ) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 98 如因精神疾病導(dǎo)致的失眠，應(yīng)根據(jù)丌同的疾病診 斷，使用相應(yīng)的抗精神病藥物或抗抑郁劑，在此 基礎(chǔ)上考慮選用鎮(zhèn)靜催眠藥 一般以單一用藥治療為主，應(yīng)試用 2～ 3天，無效 后再考慮加量或換藥 鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則 (一 ) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 99 鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量和用法應(yīng)以臨床需要為準(zhǔn)，最 理想的是入睡時(shí)間縮短、睡眠較深、晨醒后藥物 作用消失 用藥期間避免飲酒，盡可能丌使用其它中樞抑制 劑，以免引起毒性反應(yīng) 老年人用藥應(yīng)注意觀察，如第一天服藥導(dǎo)致次日 清晨醒后仍有藥物延續(xù)作用，須從小劑量開始 鎮(zhèn)靜催眠藥的應(yīng)用原則 (二 ) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 100 鎮(zhèn)靜催眠藥物的選擇 苯二氮卓類藥較巴比妥類藥安全，依賴性小，長 期應(yīng)用戒斷癥狀輕，過量時(shí)也易被喚醒 對入睡困難者應(yīng)選用吸收快、起效快的藥物，如 咪達(dá)唑侖 對早醒者應(yīng)選用吸收較慢、作用時(shí)間長的藥物 如 氯硝西泮 。 代謝速度下降， T1/2延長，如給予同等劑量的鎮(zhèn) 靜催眠藥，可収生中樞神經(jīng)系統(tǒng)蓄積或中毒。癥 狀緩解后盡快停藥或改藥，避免収生藥物依賴 精神活性物質(zhì)所致精神障礙： 阿片和酒精急性中毒時(shí)丌得使用鎮(zhèn)靜催眠 藥物，中樞興奮劑中毒如収生驚厥、行為激越可用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠 藥對抗。興奮控制后應(yīng)盡早減量，停用。抑郁癥患者如有嚴(yán)重失眠，可選具有鎮(zhèn) 靜作用的抗抑郁藥解決失眠障礙，早期抗抑郁治療中可以 小劑量使用苯二氮?類鎮(zhèn)靜催眠藥，但盡量在 2－ 4周內(nèi) 停用。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 105 苯二氮卓類（ BZD）具有抗焦慮、抗驚厥、肌肉松弛、鎮(zhèn) 靜和催眠等作用 BZD的抗焦慮、抗抽搐、肌肉松弛等作用，主要是通過結(jié) 合中樞 γ氨基丁酸 （ GABA）受體而収揮作用。在抗抑郁 藥起效后，應(yīng)盡量在 2周左右減低或停用本類藥物，一般 丌超過 6周。癥狀包括焦慮、失眠、 抑郁、各種感覺和運(yùn)動(dòng)癥狀，以及胃腸道丌適等 對有藥物依賴、酒精依賴史者要謹(jǐn)慎使用。 氟馬西尼（ flumazenil）能翻轉(zhuǎn) BDZ的鎮(zhèn)靜作 用 。以后根據(jù)療效調(diào)整劑量，約隔 1周遞增 ～ 5 mg。 中樞興奮藥物 哌醋甲酯 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 118 治療難治性抑郁： 起始劑量為 10－ 20mg/日 日劑量范圍為 20－ 80mg 中樞興奮藥物 匹莫林 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 119 謝謝！