【正文】 ? 增加按時以及按需給藥的劑量。劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度。 ? 疼痛評分 7~10，考慮增量 50%~100% ? 疼痛評分 4~6，考慮增量 25%~50% ? 疼痛評分 1~3，考慮增量 25% ? 在 5個半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài) 2022年 NCCN成人癌痛指南 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 哌替啶 Pethidine 為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的 1/10～ 1/8 ，作 用持續(xù)時間短于嗎啡 大劑量時可收縮支氣管平滑肌。治療量 無效 不對抗催產(chǎn)素對子宮平滑肌的興奮作 用，故不延長產(chǎn)程。 本藥口服或注射均可吸收 主要經(jīng)肝臟代謝 張芳向 7 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 哌替啶 Pethidine 臨床應(yīng)用 ，如創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、手術(shù)后 疼痛及 分娩止痛 等。 可替代嗎啡 。 。 ，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。 、異丙嗪等合用用于人工冬眠。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 哌替啶 Pethidine 注意事項 1 本藥為國家特殊管理的麻醉藥品，必須嚴(yán)格 按國家有關(guān)規(guī)定管理，嚴(yán)格按適應(yīng)證使用。 2 口服給藥 ：極量 150mg/次， 600 mg/日 皮下注射 ：極量 150 mg/次， 600 mg/日 分娩鎮(zhèn)痛（肌肉注射）：極量為 50～ 75 mg/次 3 兒童口服給藥：不超過 ～ mg/kg/次 4 用于分娩鎮(zhèn)痛時須注意本藥對新生兒的呼吸 抑制作用。 張芳向 9 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 可待因 Codeine 是從罌粟屬植物中分離出來的一種天然阿 片類生物堿 。耐受性及成癮性等作用均較 嗎啡弱。 藥理作用 1 鎮(zhèn)咳 ：是強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用起 效快，直接抑制延腦的咳嗽中樞而產(chǎn)生較 強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用 。其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的 1/4 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 可待因 Codeine 2 鎮(zhèn)痛 ：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的 1/12～ 1/7，但 強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時間與嗎 啡相似 。 3 鎮(zhèn)靜：作用不明顯 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 鹽酸美沙酮 Methadone Hydrochloridum 為 μ阿片受體激動劑，藥效與嗎啡類似 與嗎啡比較，具有作用時間較長、不易產(chǎn) 生耐受性、藥物依賴性低的特點 【適應(yīng)證】 1．用于創(chuàng)傷、術(shù)后、癌癥引起的重度疼痛的 鎮(zhèn)痛治療。 2． 用于阿片類依賴的脫毒治療。 3．用于阿片類依賴的替代維持治療。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼及其同系物 芬太尼 fentanyl 舒芬太尼 sufentanyl 阿芬太尼 alfentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl —— 被譽為 21世紀(jì)的阿片類藥 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼 fentanyl 特點 1 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，芬太尼的鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的 100倍，度冷丁的 1000倍。 2 脂溶性強(qiáng)，易于通過血腦屏障，易于從腦重新分 布到體內(nèi)其他組織（比如肌肉和脂肪組織）。 3 起效快，靜脈注射 100 μg后 1分鐘起效， 4 分鐘達(dá)峰，維持時間為 17分鐘～ 2小時，肌肉 注射 100 μg作用維持 1～ 2小時 。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼 fentanyl 4 有劑量依耐的鎮(zhèn)痛、呼吸抑制作用，大劑 量可使意識消失。 本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和 心血管功能監(jiān)測及輔助設(shè)施完備的情況 下，由有資格和有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師給藥。 大劑量產(chǎn)生明顯肌肉僵直，可用納諾酮對 抗。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼 fentanyl 【應(yīng)用原則】 一般不單獨用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助 用藥和全麻復(fù)合。 【適應(yīng)證】 用于手術(shù)前、中、后及其他情況的鎮(zhèn)痛， 與麻醉藥合用作為輔助用藥。 張芳向 10 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 舒芬太尼 Sufentanil 特點： 鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的 1000倍 其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血 腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高， 而分布容積則較芬太尼小 作用持續(xù)時間更長（約為芬太尼的 2倍） H21 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 舒芬太尼 Sufentanil 【適應(yīng)證】 可以作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)。適用于心 血管手術(shù)麻醉。 【應(yīng)用原則】 作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)用藥，總量每小 時不超過 1 μg/kg。 【注意事項】 不宜用于新生兒、妊娠期或哺乳期的婦女。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 阿芬太尼 Alfentanil 特點 鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的 1/3，作用持續(xù)時間為芬 太尼的 1/4 阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白 結(jié)合率卻較高，分布容積小 起效快，靜脈注射 ～ 2分鐘達(dá)峰，維持約 10分鐘，消除半衰期為 64～ 129分鐘，長時 間輸注后，其作用維持時間可以迅速延長。 H22 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 阿芬太尼 Alfentanil 【適應(yīng)證】 適用于短時手術(shù)的麻醉和全身麻醉的誘導(dǎo) 和維持。 【應(yīng)用原則】 在臨床麻醉中主要用作復(fù)合全麻的組成部 分。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 瑞芬太尼 Remifentanil 特點 是鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效快，蘇醒迅速，劑量 容易控制，患者動力學(xué)穩(wěn)定。 瑞芬太尼是作用效能比芬太尼強(qiáng)而作用時間比芬 太尼短，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的 7~10倍，作用時 間是芬太尼的 1/4 代謝：很容易被血液和組織中的非特異性酯酶水 解，血漿的假性膽堿酯酶不參與其代謝。代謝速 率快，肝外代謝明顯，代謝對肝功能的依附性低 膽堿酯酶抑制劑不影響代謝。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 瑞芬太尼 Remifentanil 【適應(yīng)證】 用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛。 【應(yīng)用原則】 只能用于靜脈給藥，特別適用于靜脈持續(xù) 滴注給藥。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 丁丙諾啡 （阿片受體部分激動藥） 精神一類，以激動 μ受體和 κ受體為主，對 δ 受體有拮抗作用 鎮(zhèn)痛作用：起效慢，持續(xù)時間長，成癮性輕 用于中度至重度疼痛 —— 各種術(shù)后疼痛、癌性疼 痛、燒傷、肢體痛、心絞痛 用于戒毒 (僅限于舌下含片 ) 少用于麻醉 依賴性小，長期使用也能產(chǎn)生耐受與成癮，戒斷 癥狀輕 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 氯胺酮 Ketamine 氯胺酮是一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥。 可選擇性抑制丘腦內(nèi)側(cè)核，阻滯脊髓網(wǎng)狀 結(jié)構(gòu)束的上行傳導(dǎo)，興奮邊緣系統(tǒng)。此 外，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體也有一 定的親和力。氯胺酮可以產(chǎn)生一種 分離麻 醉 狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘 與顯著鎮(zhèn)痛，并能進(jìn)入夢境、出現(xiàn)幻覺。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 氯胺酮 Ketamine 【適應(yīng)證】 本藥應(yīng)用廣泛，如各種淺表、短小手術(shù)和 診斷性檢查的麻醉；基礎(chǔ)麻醉如對小兒、 廣泛燒傷、靜脈穿刺困難者；其他麻醉方 法的輔助麻醉。有支氣管擴(kuò)張作用，故適 用于哮喘病人。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 布桂嗪 Bucinnazine 布桂嗪為合成的中等強(qiáng)度非麻醉性鎮(zhèn)痛藥 速效，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的 1/3，但比解熱鎮(zhèn) 痛藥作用強(qiáng)，為氨基比林的 4～ 20倍。 與嗎啡相比，本品不易成癮，但有不同程 度的耐受性。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 48 藥物治療是癌痛治療的主要方法 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 49 止痛藥物的選擇與用藥步驟 ?第一步：止痛藥物（非阿片類、阿片類） ?第二步：加用輔助藥物 麻醉藥品臨床使用和規(guī)范化管理培訓(xùn) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 50 止痛藥物分類 ?非阿片類即非甾體抗炎藥（ NSAIDs） ? 作用機(jī)制：減少感覺傷害性刺激，達(dá)到止痛效果 花生四烯酸 前列腺素 +白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞 ? 阿片類藥物 ? 作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果 環(huán)氧化酶 （－） 癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 2022 NSAIDs （－） CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 51 非阿片類藥物 ?非阿片類藥物： ? NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥 ? 解熱、止痛及抗炎作用 ? 無耐藥性和依賴性 ? 有劑量極限性（天花板效應(yīng)） ? 如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物 癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 2022 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 52 1. COX2選擇性抑制劑，例 塞來昔布 影響血小板功能 ， 無耐受性及依賴性，有“天花板”效應(yīng) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 53 非甾體抗炎藥不良反應(yīng) ? 血液系統(tǒng) ? COX1抑制了血栓素 A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血 ? 胃腸道反應(yīng) ? 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血 ? 對腎臟的影響 ? 前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。個別敏感個體可致急性腎衰 ? 肝功能的影響 ? 長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變 ? 老年人－ 體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升 ? COX2抑制劑 －可致腎功能損害及心肌缺血 癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 2022 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 54 輔助藥物的使用 ?輔助用藥