【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ： ? 輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯 ? 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng) ? 改善終末期癌癥患者其他癥狀 ? 顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外） ? 缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 55 輔助藥物類型 ?皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 ?抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效 ?抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠 ?NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效 ?抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 56 抗抑郁藥物使用范例 鎮(zhèn)痛劑量常低于抗抑郁劑量，鎮(zhèn)痛作用通常更早出現(xiàn)，聯(lián)合應(yīng)用于神經(jīng)病理性疼痛。 ? 三環(huán)類抗抑郁藥（如叔胺類阿米替林、丙咪嗪、仲胺類去甲替林、地昔帕明），小劑量開始，必要時(shí) 3~5天增加一次劑量，叔胺類效果好，但仲胺類耐受性好。 ? 其他 初始劑量 最大量 度洛西汀 30~60mg/天 60~120mg/天 文拉法辛 50~75mg/天 75~225mg/天 安非他酮 100~150mg/天 150~450mg/天 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 57 特殊類型癌痛的治療 ? 骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療 ? 包括：放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類、輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等 ? 神經(jīng)病理性疼痛：屬于難治性疼痛 ? 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆?、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等 ? 除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等 ? 突發(fā)性疼痛 ? 按時(shí)用藥的同時(shí)，備用速效或短效止痛藥 癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 2022 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 58 誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全 ? 對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全 ? 長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用 ? 對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加 ? 對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 59 NSAIDs的胃腸道安全性問題 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 60 誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥 ? 及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低 ? 長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 61 ? 這是不規(guī)范用藥： 沒有任何一個(gè)權(quán)威指南這樣推薦，也沒有循證支持，一旦出現(xiàn)問題，易引起醫(yī)療糾紛 ? 這樣做沒有必要： 可以通過增加單一阿片藥物的劑量來實(shí)現(xiàn)疼痛的想控制 ? 合用長(zhǎng)效阿片類藥物是有害的 作用機(jī)制相似，藥理作用疊加，不良反應(yīng)發(fā)生的種類有可能會(huì)增加，機(jī)率會(huì)增大，容易過量，劑量不容易掌控 一旦過量，出現(xiàn)不良反應(yīng)，醫(yī)生難以處理 誤區(qū)三： 兩個(gè)長(zhǎng)效阿片類藥物能夠聯(lián)合使用效果好 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 62 誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用阿片藥 ? 除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的 ? 阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失 ? 對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 63 誤區(qū)五：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥 ? 阿片類止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大 ? 阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果 ? 對(duì)任何重度疼痛病人，無論腫瘤臨床分期及預(yù)計(jì)生存時(shí)間長(zhǎng)短，只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 64 誤區(qū)六：肺癌病人不能用阿片類藥物 ? 肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥 ? 阿片鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全） ? 癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是： ? 疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑 ? 癌痛病人長(zhǎng)期用阿片藥，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 依賴性形成過程中，一般精神性依賴最 早產(chǎn)生，然后產(chǎn)生身體依賴性，后者又將 使精神依賴性進(jìn)一步加重。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 74 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 75 ? 麻醉藥品 是指連續(xù)使用后容易產(chǎn)生身體依賴性，能成癮癖的藥品。 ? 這類藥品具有明顯的兩重性，一方面有很強(qiáng)的鎮(zhèn)痛等作用，是醫(yī)療上必不可少的藥品，同時(shí)不規(guī)范地連續(xù)使用又易產(chǎn)生依賴性，若流入非法渠道則成為毒品，造成嚴(yán)重社會(huì)危害。 ? 根據(jù)國(guó)際 《 麻醉藥品單一公約 》 ，對(duì)于麻醉藥品的醫(yī)療和科學(xué)價(jià)值給予充分肯定；濫用這些藥物會(huì)產(chǎn)生公共衛(wèi)生、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)問題；必須采取嚴(yán)格管制措施，只限于醫(yī)療和科研應(yīng)用；需開展國(guó)際合作，以協(xié)調(diào)有關(guān)行動(dòng)。公約要求各締約國(guó)限制這類藥品的可獲得性；需要者必須持有醫(yī)師處方；對(duì)其包裝和廣告宣傳加以控制；建立監(jiān)督和許可證制度；對(duì)其合理醫(yī)療和科研應(yīng)用建立評(píng)估和統(tǒng)計(jì)制度，限制這類藥品的貿(mào)易；各國(guó)向聯(lián)合國(guó)藥品管制機(jī)構(gòu)報(bào)送有關(guān)資料；加強(qiáng)國(guó)家管理，采取有效措施減少藥物濫用。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 76 ? 為加強(qiáng)對(duì)我國(guó)麻醉藥品的管理，國(guó)務(wù)院于 1987年頒布了 《 麻醉藥品管理辦法 》 ，對(duì)這類藥品的生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、運(yùn)輸和進(jìn)出口管理等均作出了明確規(guī)定。 2022年 8月，國(guó)務(wù)院重新修訂并頒布了 《 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 》 ，于2022年 11月 1日起施行。根據(jù) 《 麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例 》 第三十八條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，使用麻醉藥品和精神藥品。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 77 ? 受衛(wèi)生部委托，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)和中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織有關(guān)專家起草了 《 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 。 《 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 選取了 2022年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中臨床常用的麻醉藥品，從適應(yīng)癥、應(yīng)用原則、使用方法、慎用及禁忌、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)等幾方面作出規(guī)定，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床診療工作中合理使用麻醉藥品。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 78 概 述 ? 《 麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 》 收錄的藥品系 2022年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、公安部、衛(wèi)生部聯(lián)合公布的麻醉藥品和精神藥品品種目錄中國(guó)內(nèi)已生產(chǎn)和使用的麻醉藥品。氯胺酮和布桂嗪雖然屬于精神藥品，但是臨床主要用于鎮(zhèn)痛，故也納入本指導(dǎo)原則編寫。本指導(dǎo)原則包括治療急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛時(shí)應(yīng)遵循的原則，不包括臨床麻醉的用藥原則。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 79 一、疼痛治療的基本原則 ? 規(guī)范的疼痛處理（ Good Pain Management ， GPM）是目前倡導(dǎo)的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 ? （ 1）明確治療目的： 緩解疼痛，改善功能，提高生活質(zhì)量。包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)、家庭、社會(huì)關(guān)系的維護(hù)和改善。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 80 ? （ 2）疼痛的診斷與評(píng)估： ：疼痛是第五生命體征。臨床對(duì)疾病的診斷與評(píng)價(jià)以及記錄，應(yīng)當(dāng)客觀、準(zhǔn)確、直觀、便捷。初始對(duì)患者的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括： （ 1）疼痛病史及疼痛對(duì)生理、心理功能和對(duì)社會(huì)、職業(yè)的影響。 （ 2）既往接受的診斷、檢查和評(píng)估的方法，其他來源的咨詢結(jié)果、結(jié)論以及手術(shù)和藥品治療史。 （ 3）藥物、精神疾病和物質(zhì)濫用史，合并疾患或其他情況。 （ 4）有目的進(jìn)行體格檢查。 （ 5）疼痛性質(zhì)和程度的評(píng)估。 疼痛是一種主觀感受，因此對(duì)疼痛程度的評(píng)價(jià)應(yīng)相信病人的主訴，應(yīng)尊重患者的評(píng)價(jià)和表達(dá)的自身疼痛程度，任何人都不能主觀臆斷。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 81 ? 2. 定期再評(píng)價(jià)： 關(guān)于再評(píng)價(jià)的時(shí)間，根據(jù)診斷、疼痛程度、治療計(jì)劃，有不同要求；對(duì)慢性疼痛患者應(yīng)每月至少評(píng)價(jià) 1次，內(nèi)容包括治療效果與安全性（如主觀疼痛評(píng)價(jià)、功能變化、生活質(zhì)量、不良反應(yīng)、情緒變化）及患者的依從性。 凡接受強(qiáng)阿片類藥物治療者，還應(yīng)觀察患者有無異常行為，如 多處方 、囤積藥物等，以防藥物不良應(yīng)用和非法流失。 ? CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 82 ? （ 3）制定治療計(jì)劃和目標(biāo)： 規(guī)范化疼痛治療原則為： 有效消除疼痛，最大限度地減少不良反應(yīng)，把疼痛治療帶來的心理負(fù)擔(dān)降至最低，全面提高患者的生活質(zhì)量。 規(guī)范化治療的關(guān)鍵是遵循用藥和治療原則。 控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)是： 數(shù)字評(píng)估法的疼痛強(qiáng)度小于 3或達(dá)到 0； 24小時(shí)內(nèi)突發(fā)性疼痛次數(shù)小于 3次。 24小時(shí)內(nèi)需要解救藥的次數(shù) 3次。 治療計(jì)劃的制定要考慮疼痛強(qiáng)度、疼痛類型、基礎(chǔ)健康狀態(tài)、合并疾病以及患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果的期望和對(duì)生活質(zhì)量的要求。對(duì)不良反應(yīng)的處理，要采取預(yù)防為主，決不能等患者耐受不了時(shí)才處理，故鎮(zhèn)痛藥與控制不良反應(yīng)藥應(yīng)合理配伍，同等考慮。此外，要重視對(duì)心理、精神問題的識(shí)別和處理。 CHIN