【正文】 命支持，同時使用阿片受體拮抗藥，如納絡酮進行治療。如各種鹽酸或硫酸控釋片，口服后的鎮(zhèn)痛作用可在用藥后 1小時出現(xiàn)， 2～ 3小時達高峰，持續(xù)作用 12小時；而靜脈用嗎啡，在 5分鐘內(nèi)起效，持續(xù) 1～ 2小時；芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛作用在6～ 12小時起效，持續(xù) 72小時，每 3天給藥 1次。 應以 無創(chuàng)給藥 為首選途徑。 在行鎮(zhèn)痛治療時可根據(jù)具體情況應用輔助藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、作用于興奮性氨基酸受體的藥物、作用于 α 腎上腺素能受體的藥物以及作用于興奮性氨基酸受體 NMDA的藥物。 24小時內(nèi)需要解救藥的次數(shù) 3次。 （ 4）有目的進行體格檢查。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 79 一、疼痛治療的基本原則 ? 規(guī)范的疼痛處理（ Good Pain Management ， GPM）是目前倡導的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 76 ? 為加強對我國麻醉藥品的管理，國務院于 1987年頒布了 《 麻醉藥品管理辦法 》 ，對這類藥品的生產(chǎn)、供應、使用、運輸和進出口管理等均作出了明確規(guī)定。個別敏感個體可致急性腎衰 ? 肝功能的影響 ? 長期使用水楊酸類藥可使血藥濃度增加，超過其代謝能力可致肝臟中毒性改變 ? 老年人－ 體內(nèi)代謝能力下降，而致血藥濃度上升 ? COX2抑制劑 －可致腎功能損害及心肌缺血 癌癥三階梯止痛指導原則 2022 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 54 輔助藥物的使用 ?輔助用藥： ? 輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯 ? 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應 ? 改善終末期癌癥患者其他癥狀 ? 顯效多緩慢（除皮質醇類外） ? 缺乏統(tǒng)一用藥標準 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 55 輔助藥物類型 ?皮質類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫 ?抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效 ?抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠 ?NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效 ?抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 56 抗抑郁藥物使用范例 鎮(zhèn)痛劑量常低于抗抑郁劑量，鎮(zhèn)痛作用通常更早出現(xiàn)，聯(lián)合應用于神經(jīng)病理性疼痛。 可選擇性抑制丘腦內(nèi)側核，阻滯脊髓網(wǎng)狀 結構束的上行傳導，興奮邊緣系統(tǒng)。 H22 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 阿芬太尼 Alfentanil 【適應證】 適用于短時手術的麻醉和全身麻醉的誘導 和維持。 大劑量產(chǎn)生明顯肌肉僵直，可用納諾酮對 抗。 3 鎮(zhèn)靜：作用不明顯 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 鹽酸美沙酮 Methadone Hydrochloridum 為 μ阿片受體激動劑，藥效與嗎啡類似 與嗎啡比較，具有作用時間較長、不易產(chǎn) 生耐受性、藥物依賴性低的特點 【適應證】 1．用于創(chuàng)傷、術后、癌癥引起的重度疼痛的 鎮(zhèn)痛治療。 ，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。 ，要按照： 2550%幅度逐漸減量到停用。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 18 嗎啡研究簡史 第一代 1805年 嗎啡單體 極不穩(wěn)定 第二代 1874年 醋酸嗎啡 不穩(wěn)定 第三代 1914年 酒石酸嗎啡 穩(wěn)定性差 第四代 1934年 鹽酸嗎啡 穩(wěn)定性不理想 第五代 1941年 硫酸嗎啡 穩(wěn)定性最高 1980年 硫酸嗎啡控釋片 (美施康定 )使三階梯止痛成為可能 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 19 美施康定獨特的 CONTIN緩釋技術 ，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn) 美施康定與美菲康 (鹽酸嗎啡緩釋片 ) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 20 療效和副反應：硫酸嗎啡 疼痛緩解率(%) 中、晚期癌痛 (李志彪 ,等 .2022) 92% 72% 中、重度癌痛 (王霞 ,等 .2022) 92% 67% P P 美施康定 鹽酸嗎啡緩釋片 ? 研究顯示，美施康定鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片； ? 鹽酸嗎啡緩釋片消化道反應 (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定 鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應 (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( P ) (劉春梅 ,等 .2022) 鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應 (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( % vs. %) ( P ) (姚文秀 ,等 .2022) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 21 羥考酮 ? 純阿片受體激動劑，與阿片受體的 ?受體和 ?受體結合。 5. 止瀉：適用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀。④ 二苯甲烷類，如美沙酮。是一種主觀感受。對于診斷清楚的疼痛， 也應合理用藥。 ！嗎啡對軀體痛和內(nèi)臟痛都有效，超前鎮(zhèn)痛 比后續(xù)鎮(zhèn)痛效果好 張芳向 1 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 2 鎮(zhèn)靜（致欣快）作用：改變患者情緒 機理：可能與中腦邊緣葉的中腦腹側背蓋區(qū) — 伏 隔核多巴胺能神經(jīng)通路與阿片肽 /受體系統(tǒng)互動有 關。首次劑量范圍較大， 3～ 6次 /日。36:595603 GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999。 ? 疼痛評分 7~10，考慮增量 50%~100% ? 疼痛評分 4~6，考慮增量 25%~50% ? 疼痛評分 1~3，考慮增量 25% ? 在 5個半衰期達到穩(wěn)態(tài) 2022年 NCCN成人癌痛指南 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 哌替啶 Pethidine 為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)痛作用相當于嗎啡的 1/10～ 1/8 ，作 用持續(xù)時間短于嗎啡 大劑量時可收縮支氣管平滑肌。 2 口服給藥 ：極量 150mg/次， 600 mg/日 皮下注射 ：極量 150 mg/次， 600 mg/日 分娩鎮(zhèn)痛（肌肉注射）：極量為 50～ 75 mg/次 3 兒童口服給藥：不超過 ～ mg/kg/次 4 用于分娩鎮(zhèn)痛時須注意本藥對新生兒的呼吸 抑制作用。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼及其同系物 芬太尼 fentanyl 舒芬太尼 sufentanyl 阿芬太尼 alfentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl —— 被譽為 21世紀的阿片類藥 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼 fentanyl 特點 1 鎮(zhèn)痛作用強，芬太尼的鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的 100倍，度冷丁的 1000倍。 張芳向 10 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 舒芬太尼 Sufentanil 特點： 鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的 1000倍 其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血 腦屏障，與血漿蛋白結合率較芬太尼高， 而分布容積則較芬太尼小 作用持續(xù)時間更長（約為芬太尼的 2倍） H21 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 舒芬太尼 Sufentanil 【適應證】 可以作為輔助麻醉和麻醉誘導。 瑞芬太尼是作用效能比芬太尼強而作用時間比芬 太尼短，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的 7~10倍，作用時 間是芬太尼的 1/4 代謝：很容易被血液和組織中的非特異性酯酶水 解，血漿的假性膽堿酯酶不參與其代謝。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 氯胺酮 Ketamine 【適應證】 本藥應用廣泛，如各種淺表、短小手術和 診斷性檢查的麻醉；基礎麻醉如對小兒、 廣泛燒傷、靜脈穿刺困難者；其他麻醉方 法的輔助麻醉?？蔀樽仆?、電擊樣痛、輕輕觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等 ? 除用阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚厥藥、局部麻醉劑、糖皮質激素等 ? 突發(fā)性疼痛 ? 按時用藥的同時，備用速效或短效止痛藥 癌癥三階梯止痛指導原則 2022 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 58 誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全 ? 對于慢性癌痛需要長期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全 ? 長期用藥無肝、腎等器官毒性作用 ? 對長期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時間延長，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應的危險性也隨之增加 ? 對于非甾體抗炎藥劑量達到限量時，如果疼痛仍不能滿意控制，應當選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 59 NSAIDs的胃腸道安全性問題 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 60 誤區(qū)二：疼痛劇烈時才用止痛藥 ? 及時、按時用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強度和劑量也最低 ? 長期得不到有效止痛治療的癌痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導致的與神經(jīng)病理性疼痛相關的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 61 ? 這是不規(guī)范用藥： 沒有任何一個權威指南這樣推薦，也沒有循證支持，一旦出現(xiàn)問題，易引起醫(yī)療糾紛 ? 這樣做沒有必要： 可以通過增加單一阿片藥物的劑量來實現(xiàn)疼痛的想控制 ? 合用長效阿片類藥物是有害的 作用機制相似，藥理作用疊加，不良反應發(fā)生的種類有可能會增加，機率會增大，容易過量，劑量不容易掌控 一旦過量，出現(xiàn)不良反應，醫(yī)生難以處理 誤區(qū)三： 兩個長效阿片類藥物能夠聯(lián)合使用效果好 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 62 誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜等不良反應，應立即停用阿片藥 ? 除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應大多是暫時性或可耐受的 ? 阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失 ? 對阿片藥不良反應，進行積極預防性治療，多可減輕或避免發(fā)生 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 63 誤區(qū)五：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥 ? 阿片類止痛藥的用藥劑量個體差異較大 ? 阿片類藥無封頂效應，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果 ? 對任何重度疼痛