【正文】 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 1 麻醉藥品、精神藥品應用規(guī)范 市 一 寶 山 分 院 胡 蓉 副主任藥師 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 2 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 疼痛 是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的痛苦 感覺，為機體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種防御反應，伴 有緊張、不安的主觀感覺。不僅使患者感受痛苦，而且可 引起生理功能紊亂，甚至休克。是一種主觀感受。 疼痛 是許多疾病的特異性癥狀，疼痛的部位，性質(zhì)是診 斷疾病的重要依據(jù)之一。對診斷未明的疼痛不宜先用藥物 止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。對于診斷清楚的疼痛， 也應合理用藥。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 按藥物的來源分類 如嗎啡、可待因。 如二乙酰嗎啡 (即海洛因 )、 雙氫可待因。 按其化學結(jié)構不 同，又分為：①苯基哌啶類，如哌替啶、 苯哌利定、芬太尼族；②嗎啡南類，如羥 甲左嗎南 。③苯并嗎啡烷類，如噴他佐辛 。④ 二苯甲烷類，如美沙酮。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 按藥物與阿片受體的關系分類 1 阿片受體激動藥： 嗎啡、哌替啶、苯哌 利定、芬太尼族 2 阿片受體激動 拮抗藥： 以激動為主的藥物 噴他佐辛、丁丙諾啡、 布托啡諾、納布啡 以拮抗為主的藥物 烯丙嗎啡 3 阿片受體拮抗藥： 納洛酮、納曲酮 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 作 P物質(zhì) 沖動 → 痛覺感受 神經(jīng)元 P物質(zhì)受體 向中樞 傳入 含腦啡肽的神經(jīng)元 鎮(zhèn)痛藥 接受神經(jīng)元 作 用 用 機 機 制 制 示 意 圖 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 體內(nèi)過程 本藥口服后自胃腸道吸收 ，首關消除明顯 僅少量通過血腦屏障，但已能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用 本藥主要經(jīng)肝臟代謝， 60%～ 70%在肝內(nèi)與 葡萄糖醛酸結(jié)合（有活性）， 10%脫甲基為 去甲基嗎啡， 20%為游離型。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 藥理作用 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 1 鎮(zhèn)痛： 嗎啡最突出的藥理作用 機理： 模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作 用，激動中樞神經(jīng)阿片（ μ）受體。 ！嗎啡對軀體痛和內(nèi)臟痛都有效，超前鎮(zhèn)痛 比后續(xù)鎮(zhèn)痛效果好 張芳向 1 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 2 鎮(zhèn)靜（致欣快）作用：改變患者情緒 機理：可能與中腦邊緣葉的中腦腹側(cè)背蓋區(qū) — 伏 隔核多巴胺能神經(jīng)通路與阿片肽 /受體系統(tǒng)互動有 關。 3 抑制呼吸：呼吸頻率減慢尤為突出 機理：抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳 的敏感性及抑制腦橋的呼吸調(diào)整中樞有關 ! 對呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可 導致呼吸衰竭而死亡 張芳向 2 張芳向 3 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 4 鎮(zhèn)咳 機理：直接抑制咳嗽中樞 5 其他中樞作用：縮瞳、致吐 平滑肌 6 胃腸道平滑肌：升高張力，減少其蠕動 7 膽道平滑?。嚎梢鹉懙缞W狄氏括約肌收 縮 … 甚至膽絞痛 8 其他：降低子宮張力可延長產(chǎn)程 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 心血管系統(tǒng) 9 可促進內(nèi)源性組織胺釋放而導致外周血管擴張、 血壓下降，腦血管擴張、顱內(nèi)壓增高 其他 10 免疫系統(tǒng) 抑制 可抑制人類免疫缺陷病毒（ HIV）蛋白誘導的 免疫反應，這可能是嗎啡吸食者易感染 HIV病 毒的主要原因 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 臨床應用 1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如 手術、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三 階梯止痛。 2．心肌梗死：用于血壓正常的心肌梗死患者，有鎮(zhèn) 靜和減輕心臟負荷的作用，緩解恐懼情緒。 3．心源性哮喘：暫時緩解肺水腫癥狀。 4．麻醉和手術前給藥：使病人安靜并進入嗜睡狀態(tài)。 5. 止瀉：適用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 注意事項 1 本藥為麻醉藥品，必須嚴格按國家有關規(guī)定管理，嚴格按 適應證使用。 2 成人口服：極量為 30 mg/次， 100 mg/日 皮下注射 ：極量為 20 mg/次， 60 mg/日 硬膜外注射：極量為 5 mg/次 3 重度癌痛應按時、按需口服，逐漸增量，個 體化給藥。首次劑量范圍較大， 3～ 6次 /日。 晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥 (如嗎啡 )，無極量限制 4 兒童不宜使用本藥 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine ADR 1 耐受性、依賴性（成癮性） 嗎啡按常規(guī)劑量連用 2～ 3周即可產(chǎn)生耐 受性。 依賴性形成過程中，一般精神性依賴最 早產(chǎn)生，然后產(chǎn)生身體依賴性，后者又 將使精神依賴性進一步加重。 張芳向 5 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 2 急性中毒 特征：針尖樣瞳孔（兩側(cè)對稱，嚴重缺氧 時擴大） 死因：呼吸抑制 治療：納洛酮（ ）可拮抗嗎啡所 致的呼吸抑制作用，如納絡酮無效則嗎啡 中毒診斷可疑。 對癥治療：給氧、人工呼吸、補液 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 3 長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而 出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進 排便； 4 常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶 類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 18 嗎啡研究簡史 第一代 1805年 嗎啡單體 極不穩(wěn)定 第二代 1874年 醋酸嗎啡 不穩(wěn)定 第三代 1914年 酒石酸嗎啡 穩(wěn)定性差 第四代 1934年 鹽酸嗎啡 穩(wěn)定性不理想 第五代 1941年 硫酸嗎啡 穩(wěn)定性最高 1980年 硫酸嗎啡控釋片 (美施康定 )使三階梯止痛成為可能 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 19 美施康定獨特的 CONTIN緩釋技術 ，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn) 美施康定與美菲康 (鹽酸嗎啡緩釋片 ) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 20 療效和副反應：硫酸嗎啡 疼痛緩解率(%) 中、晚期癌痛 (李志彪 ,等 .2022) 92% 72% 中、重度癌痛 (王霞 ,等 .2022) 92% 67% P P 美施康定 鹽酸嗎啡緩釋片 ? 研究顯示，美施康定鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片； ? 鹽酸嗎啡緩釋片消化道反應 (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定 鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應 (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( P ) (劉春梅 ,等 .2022) 鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應 (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( % vs. %) ( P ) (姚文秀 ,等 .2022) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 21 羥考酮 ? 純阿片受體激動劑，與阿片受體的 ?受體和 ?受體結(jié)合。 ? 來源于蒂巴因，蒂巴因是在罌粟中發(fā)現(xiàn)的一種天然物質(zhì)。 ? 美國臨床應用已有 90多年的歷史 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 22 羥考酮 的藥理學特性小結(jié)： ? 口服生物利用度為 6087% ? 鎮(zhèn)痛強度是口服嗎啡的 ? 阿片受體純激動劑，無劑量封頂 ? 消除半衰期短， ， 長期應用無藥物蓄積 ? 達穩(wěn)態(tài)時間 2436小時，劑量滴定方便 ? 沒有臨床活性的代謝產(chǎn)物 ? 可預測的藥代動力學 羥考酮的化學結(jié)構 4， 5環(huán)氧基 14羥基 3甲氧基 17甲基嗎啡烷 6酮鹽酸鹽 來源：內(nèi)部資料；產(chǎn)品說明書 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 23 A,et al. J Clin Pharmacol 1996。36:595603 GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999。55:425429 硫酸嗎啡控釋片 起效時間（分鐘） 720 奧施康定 174。 芬太尼貼劑 60分鐘 120 奧施康定 1小時內(nèi)起效 快速鎮(zhèn)痛 常見阿片類藥物起效時間比較 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 24 Reference:日本 saitama癌癥中心 19992022年中重度癌痛病人（ N=108）口服美施康定治療癌痛的分析 阿片類藥物理想控制癌痛 劑量存在個體差異 美施康定 174。理想控制癌痛劑量分布情況 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 25 初始劑量的確定： 應根據(jù)患者疼痛嚴重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 26 從小劑量開始， 2436小時劑量滴定一次 如有必要，每次劑量增加 2550%；不需增加給藥次數(shù) 突發(fā)性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋嗎啡，則劑量為 美施康定 ? 12小時 劑量的 1/41/3 每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過 2次時 ,需要增加美施康定 ? 的每次劑量 Titrate Increase Manage Elevate 美施康定 174。 劑量滴定遵循的 TIME原則： 劑量調(diào)整原則 * 若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用美施康定 174。 ，要按照： 2550%幅度逐漸減量到停用。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 27 阿片類藥物的劑量滴定和維持 一般原則 ? 使用恰當?shù)闹雇磩┝? ? 根據(jù)前 24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量