【正文】 素 +白三烯 疼痛刺激向神經(jīng)傳遞 ? 阿片類藥物 ? 作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果 環(huán)氧化酶 （－） 癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 2022 NSAIDs （－） CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 51 非阿片類藥物 ?非阿片類藥物： ? NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥 ? 解熱、止痛及抗炎作用 ? 無耐藥性和依賴性 ? 有劑量極限性（天花板效應(yīng)） ? 如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物 癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則 2022 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 52 1. COX2選擇性抑制劑，例 塞來昔布 影響血小板功能 ， 無耐受性及依賴性，有“天花板”效應(yīng) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 53 非甾體抗炎藥不良反應(yīng) ? 血液系統(tǒng) ? COX1抑制了血栓素 A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，臨床上可致出血 ? 胃腸道反應(yīng) ? 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致潰瘍，胃出血 ? 對腎臟的影響 ? 前列腺素可調(diào)節(jié)腎血流、水、鈉平衡等作用，前列腺素合成抑制可導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流下降，腎濾過下降。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 氯胺酮 Ketamine 【適應(yīng)證】 本藥應(yīng)用廣泛，如各種淺表、短小手術(shù)和 診斷性檢查的麻醉；基礎(chǔ)麻醉如對小兒、 廣泛燒傷、靜脈穿刺困難者；其他麻醉方 法的輔助麻醉。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 丁丙諾啡 （阿片受體部分激動藥） 精神一類，以激動 μ受體和 κ受體為主，對 δ 受體有拮抗作用 鎮(zhèn)痛作用：起效慢，持續(xù)時(shí)間長，成癮性輕 用于中度至重度疼痛 —— 各種術(shù)后疼痛、癌性疼 痛、燒傷、肢體痛、心絞痛 用于戒毒 (僅限于舌下含片 ) 少用于麻醉 依賴性小，長期使用也能產(chǎn)生耐受與成癮，戒斷 癥狀輕 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 氯胺酮 Ketamine 氯胺酮是一具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥。 瑞芬太尼是作用效能比芬太尼強(qiáng)而作用時(shí)間比芬 太尼短，其鎮(zhèn)痛作用是芬太尼的 7~10倍，作用時(shí) 間是芬太尼的 1/4 代謝：很容易被血液和組織中的非特異性酯酶水 解，血漿的假性膽堿酯酶不參與其代謝。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 阿芬太尼 Alfentanil 特點(diǎn) 鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的 1/3，作用持續(xù)時(shí)間為芬 太尼的 1/4 阿芬太尼的親脂性較芬太尼低，與血漿蛋白 結(jié)合率卻較高，分布容積小 起效快，靜脈注射 ～ 2分鐘達(dá)峰，維持約 10分鐘，消除半衰期為 64～ 129分鐘，長時(shí) 間輸注后，其作用維持時(shí)間可以迅速延長。 張芳向 10 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 舒芬太尼 Sufentanil 特點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的 1000倍 其親脂性約為芬太尼的兩倍，更易通過血 腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高， 而分布容積則較芬太尼小 作用持續(xù)時(shí)間更長（約為芬太尼的 2倍） H21 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 舒芬太尼 Sufentanil 【適應(yīng)證】 可以作為輔助麻醉和麻醉誘導(dǎo)。 本藥能引起呼吸抑制和窒息，需在呼吸和 心血管功能監(jiān)測及輔助設(shè)施完備的情況 下，由有資格和有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師給藥。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼及其同系物 芬太尼 fentanyl 舒芬太尼 sufentanyl 阿芬太尼 alfentanyl 瑞芬太尼 remifentanyl —— 被譽(yù)為 21世紀(jì)的阿片類藥 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 芬太尼 fentanyl 特點(diǎn) 1 鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，芬太尼的鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的 100倍，度冷丁的 1000倍。其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的 1/4 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 可待因 Codeine 2 鎮(zhèn)痛 ：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的 1/12～ 1/7，但 強(qiáng)于一般解熱鎮(zhèn)痛藥，作用持續(xù)時(shí)間與嗎 啡相似 。 2 口服給藥 ：極量 150mg/次， 600 mg/日 皮下注射 ：極量 150 mg/次， 600 mg/日 分娩鎮(zhèn)痛（肌肉注射）：極量為 50～ 75 mg/次 3 兒童口服給藥：不超過 ～ mg/kg/次 4 用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)須注意本藥對新生兒的呼吸 抑制作用。 。 ? 疼痛評分 7~10，考慮增量 50%~100% ? 疼痛評分 4~6，考慮增量 25%~50% ? 疼痛評分 1~3，考慮增量 25% ? 在 5個(gè)半衰期達(dá)到穩(wěn)態(tài) 2022年 NCCN成人癌痛指南 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 哌替啶 Pethidine 為人工合成阿片類鎮(zhèn)痛藥 鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的 1/10～ 1/8 ，作 用持續(xù)時(shí)間短于嗎啡 大劑量時(shí)可收縮支氣管平滑肌。 劑量滴定遵循的 TIME原則： 劑量調(diào)整原則 * 若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用美施康定 174。36:595603 GB, et al. Euro J Clin Pharmacol 1999。 對癥治療：給氧、人工呼吸、補(bǔ)液 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 3 長期使用阿片類藥物可因腸蠕動受抑制而 出現(xiàn)便秘，可用麻仁丸等中藥軟化和促進(jìn) 排便； 4 常見的惡心、嘔吐可選用鎮(zhèn)吐藥或氟哌啶 類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐藥。首次劑量范圍較大， 3～ 6次 /日。 4．麻醉和手術(shù)前給藥：使病人安靜并進(jìn)入嗜睡狀態(tài)。 ！嗎啡對軀體痛和內(nèi)臟痛都有效，超前鎮(zhèn)痛 比后續(xù)鎮(zhèn)痛效果好 張芳向 1 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 2 鎮(zhèn)靜（致欣快）作用：改變患者情緒 機(jī)理：可能與中腦邊緣葉的中腦腹側(cè)背蓋區(qū) — 伏 隔核多巴胺能神經(jīng)通路與阿片肽 /受體系統(tǒng)互動有 關(guān)。③苯并嗎啡烷類，如噴他佐辛 。對于診斷清楚的疼痛， 也應(yīng)合理用藥。不僅使患者感受痛苦，而且可 引起生理功能紊亂，甚至休克。是一種主觀感受。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 按藥物的來源分類 如嗎啡、可待因。④ 二苯甲烷類，如美沙酮。 3 抑制呼吸：呼吸頻率減慢尤為突出 機(jī)理：抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳 的敏感性及抑制腦橋的呼吸調(diào)整中樞有關(guān) ! 對呼吸中樞抑制程度為劑量依賴性，過大劑量可 導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡 張芳向 2 張芳向 3 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 4 鎮(zhèn)咳 機(jī)理：直接抑制咳嗽中樞 5 其他中樞作用：縮瞳、致吐 平滑肌 6 胃腸道平滑肌：升高張力，減少其蠕動 7 膽道平滑?。嚎梢鹉懙缞W狄氏括約肌收 縮 … 甚至膽絞痛 8 其他：降低子宮張力可延長產(chǎn)程 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 心血管系統(tǒng) 9 可促進(jìn)內(nèi)源性組織胺釋放而導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張、 血壓下降，腦血管擴(kuò)張、顱內(nèi)壓增高 其他 10 免疫系統(tǒng) 抑制 可抑制人類免疫缺陷病毒（ HIV）蛋白誘導(dǎo)的 免疫反應(yīng)，這可能是嗎啡吸食者易感染 HIV病 毒的主要原因 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine 臨床應(yīng)用 1．鎮(zhèn)痛：短期用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性劇痛，如 手術(shù)、創(chuàng)傷、燒傷的劇烈疼痛；晚期癌癥病人的三 階梯止痛。 5. 止瀉：適用于急、慢性消耗性腹瀉以減輕癥狀。 晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥 (如嗎啡 )，無極量限制 4 兒童不宜使用本藥 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 嗎啡 Morphine ADR 1 耐受性、依賴性（成癮性） 嗎啡按常規(guī)劑量連用 2～ 3周即可產(chǎn)生耐 受性。 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 18 嗎啡研究簡史 第一代 1805年 嗎啡單體 極不穩(wěn)定 第二代 1874年 醋酸嗎啡 不穩(wěn)定 第三代 1914年 酒石酸嗎啡 穩(wěn)定性差 第四代 1934年 鹽酸嗎啡 穩(wěn)定性不理想 第五代 1941年 硫酸嗎啡 穩(wěn)定性最高 1980年 硫酸嗎啡控釋片 (美施康定 )使三階梯止痛成為可能 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 19 美施康定獨(dú)特的 CONTIN緩釋技術(shù) ，溶解更充分，血藥濃度更平穩(wěn) 美施康定與美菲康 (鹽酸嗎啡緩釋片 ) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 20 療效和副反應(yīng)：硫酸嗎啡 疼痛緩解率(%) 中、晚期癌痛 (李志彪 ,等 .2022) 92% 72% 中、重度癌痛 (王霞 ,等 .2022) 92% 67% P P 美施康定 鹽酸嗎啡緩釋片 ? 研究顯示，美施康定鎮(zhèn)痛療效顯著優(yōu)于鹽酸嗎啡緩釋片； ? 鹽酸嗎啡緩釋片消化道反應(yīng) (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定 鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng) (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( P ) (劉春梅 ,等 .2022) 鹽酸嗎啡緩釋片組的消化道反應(yīng) (惡心、嘔吐、便秘 )的發(fā)生率顯著高于美施康定組 ( % vs. %) ( P ) (姚文秀 ,等 .2022) CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 21 羥考酮 ? 純阿片受體激動劑，與阿片受體的 ?受體和 ?受體結(jié)合。55:425429 硫酸嗎啡控釋片 起效時(shí)間（分鐘） 720 奧施康定 174。 ，要按照： 2550%幅度逐漸減量到停用。治療量 無效 不對抗催產(chǎn)素對子宮平滑肌的興奮作 用，故不延長產(chǎn)程。 ，如膽絞痛、腎絞痛需與阿托品合用。 張芳向 9 CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION.. 可待因 Codeine