【正文】 ? 持續(xù)性室速 ≥150 bpm，伴暈厥前兆或心絞痛， LVEF≤35% ? 不明原因的暈厥， EP可誘發(fā)持續(xù)性室速 ? 隨機(jī)分組 : n=659 ICD (n=328)。335:19331940. MADIT背景 ? 第一項(xiàng) SCD一級(jí)預(yù)防前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 (19901996) ? 32個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加（ 30個(gè)美國(guó)、 2個(gè)歐洲） ? 研究目的 對(duì)于心梗后、 LVEF≤35%伴 NSVT的患者，比較 ICD與 傳統(tǒng)藥物治療對(duì)生存率的影響 ? 隨機(jī)分組 : n=196 ICD+傳統(tǒng)藥物治療 (n=95)。 藥物治療 *(n=158) 非抗心律失常治療 (n=353) ? 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) : 心律失常性死亡或心臟驟停 次要終點(diǎn) :總死亡率、心源性死亡率、自發(fā)性持續(xù)性 VT 34 * 抗心律失常藥物治療包括 胺碘酮 , I類抗心律失常藥物和索他洛爾 MUSTT入選標(biāo)準(zhǔn) ? 冠心病 ? EF 40% ? 無癥狀的非持續(xù)性 VT ( 3個(gè)心動(dòng)周期， 30秒，心率 100 bpm) ? 電生理檢查誘發(fā) VT 35 020406080心律失常性死亡或心臟驟停 總死亡非抗心律失常治療E P 指導(dǎo)下抗心律失常治療抗心律失常藥物治療I C D 治療36 MUSTT結(jié)果 隨訪 5年 ICD比抗心律失常藥物 更有效降低心律失常性死亡率和總死亡率 患者 比例 % 76% P 死亡危險(xiǎn) 60% P 死亡危險(xiǎn) 平均隨訪 39個(gè)月 MUSTT結(jié)論 對(duì)于冠心病、 LVEF≤40%伴無癥狀的 NSVT患者 ? ICD治療顯著降低 EP誘發(fā)出 VT患者的死亡率 ? 降低心律失常死亡或心臟驟停危險(xiǎn)達(dá) 76% ? 降低總死亡危險(xiǎn)達(dá) 60% ? EP指導(dǎo)下的抗心律失常藥物治療不能改善患者 生存率 37 MADITII Multicenter Automatic Defibrillator Implantation TrialII 多中心 ICD臨床試驗(yàn) II Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2022。 最佳藥物治療 *(n=342) ? 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) : 總死亡率 次要終點(diǎn) : 心律失常性死亡率 46 *最佳藥物治療包括 ACEI、 ?阻滯劑、降脂藥和阿司匹林等 04812162024總死亡率 心律失常性死亡率最佳藥物治療 I C D47 DINAMIT結(jié)果 ICD與最佳藥物治療相比無法有效降低總死亡率 % 平均隨訪 30個(gè)月 DINAMIT結(jié)論 ? 對(duì)于心梗后 640天、 LVEF≤35%伴自主神經(jīng)功能紊亂的患者， ICD與最佳藥物治療相比可有效降低心律失常性死亡，但無法有效降低總死亡率 48 缺血性心肌病 ICD試驗(yàn)結(jié)論 ? MUSTT試驗(yàn) 對(duì)于冠心病、 LVEF≤40%、 NSVT且 EP可誘發(fā) VT的患者，ICD可有效降低死亡率，而 EP指導(dǎo)下的藥物治療無效 ? MADIT試驗(yàn) 對(duì)于心梗 3周后、 LVEF≤35%、 NSVT且 EP誘發(fā) VT的患者， ICD可有效降低 總 死亡率 ? MADITII試驗(yàn) 對(duì)于心梗 4周后、 LVEF≤30%的患者， ICD可有效降低 總 死亡率 ? DINAMIT試驗(yàn) 對(duì)于心梗后 40天內(nèi) LVEF≤35%患者， ICD與最佳藥物治療相比可有效降低總死亡率 49 SCD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)（二） 與非缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn) ? AMIOVIRT AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTerdefibrillator ? DEFINITE DEFIbrillators in NonIschemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation 50 AMIOVIRT AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTerdefibrillator 胺碘酮和 ICD對(duì)非缺血性心肌病的治療評(píng)估 Kadish A, et al. N Engl J Med 2022。 最佳藥物治療 * + ICD (n=229)。 最佳藥物治療 + ICD (n=829) ? 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) : 總死亡率 65 *最佳藥物治療包括 ACEI、 ?阻滯劑和利尿劑等 SCDHeFT結(jié)果 (1) 66 月 死亡率 最佳藥物治療 胺碘酮 ICD 29% 36% 34% 隨訪 5年 ICD比最佳藥物治療 更有效降低心衰患者總死亡率 23% P= 死亡危險(xiǎn) 平均隨訪 % 死亡率 3 1 . 22 1 . 47 . 55 . 1放電比例 (5 年 )因 V T / V F 放電比例 (5 年 )每年放電比例每年適當(dāng)放電比例67 % SCDHeFT結(jié)果 (2) SCDHeFT結(jié)果 (3) 68 36% 43% 42% 最佳藥物治療 胺碘酮 ICD ICD與最佳藥物治療相比 有效降低缺血性心肌病心衰患者總死亡率 最佳藥物治療 胺碘酮 ICD 21% 28% 26% ICD與最佳藥物治療相比 有效降低非缺血性心肌病心衰患者總死亡率 缺血性和非缺血性心肌病的比例為 52%和 48% 21% P= 死亡危險(xiǎn) 27% P= 死亡危險(xiǎn) 死亡率 月 SCDHeFT結(jié)論 ? 對(duì)于 LVEF≤35%的輕中度心衰 (NYHA IIIII級(jí) )患者， ICD與最佳藥物治療相比，可有效降低患者總死亡率 ? 胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率 69 COMPANION Comparison Of Medical Therapy, PAcing aNd DefibrillatION in Heart Failure 心衰患者藥物、起搏和除顫治療的比較 Bristow MR, et al. N Engl J Med. 2022。胺碘酮作為主要 預(yù)防藥物，不增加生存率。51。51。342:363373 ICD放電可有效終止致命性心律失常 適當(dāng) 放電 患者 比例 % n=43 n=85 一級(jí)預(yù)防患者 ?暈厥 ?SCD家族史 ?左室厚度 30mm ?NSVT ?EP可誘發(fā) VF/VT 有關(guān) HCM的 ICD臨床研究 (2) 84 Bagley DA, et al. PACE. 2022。122 I型 II型 III型 Brugada綜合征與 SCD ? ICD是預(yù)防 SCD的唯一有效方法 87 ? SCD危險(xiǎn)因素 男性 暈厥 (發(fā)生 SCA比例高達(dá) 19%) SCA史 (再次發(fā)生 SCA比例高達(dá) 69%) 基礎(chǔ)心電圖異常（ vs 藥物誘發(fā)） EP誘發(fā) VT/VF SCD家族史 (無法確定 ) Benito B, et al. Prog in Cadio Dis 2022。e1e62 水平 A: 多個(gè)大樣本試驗(yàn)的評(píng)估，數(shù)據(jù)來源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)和 Meta分析 水平 B: 有限樣本的評(píng)估，數(shù)據(jù)來源于一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究 水平 C: 極有限樣本的評(píng)估，僅為專家的一致意見、病例研究或標(biāo)準(zhǔn)治療 89 III級(jí) 風(fēng)險(xiǎn) ≥益處 無需更多研究 不能 被實(shí)施 /應(yīng)用 因其無用甚至有害 IIb級(jí) 益處 ≥ 風(fēng)險(xiǎn) 還需要目標(biāo)廣泛的更多研究 ,更多的注冊(cè)資料也許有用 可被考慮 尚不確定 IIa級(jí) 益處 風(fēng)險(xiǎn) 還需要有明確目標(biāo)的更多研究 是 合理的 可能有用 /有效 I級(jí) 益處 風(fēng)險(xiǎn) 應(yīng)當(dāng) 被實(shí)施 /應(yīng)用有用 /有效 /有益 應(yīng)用建議的分類和證據(jù)水平的分級(jí) Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 202