【正文】 e1e62 水平 A: 多個大樣本試驗的評估，數(shù)據(jù)來源于多項隨機(jī)臨床試驗和 Meta分析 水平 B: 有限樣本的評估，數(shù)據(jù)來源于一項隨機(jī)臨床試驗或非隨機(jī)研究 水平 C: 極有限樣本的評估，僅為專家的一致意見、病例研究或標(biāo)準(zhǔn)治療 89 III級 風(fēng)險 ≥益處 無需更多研究 不能 被實施 /應(yīng)用 因其無用甚至有害 IIb級 益處 ≥ 風(fēng)險 還需要目標(biāo)廣泛的更多研究 ,更多的注冊資料也許有用 可被考慮 尚不確定 IIa級 益處 風(fēng)險 還需要有明確目標(biāo)的更多研究 是 合理的 可能有用 /有效 I級 益處 風(fēng)險 應(yīng)當(dāng) 被實施 /應(yīng)用有用 /有效 /有益 應(yīng)用建議的分類和證據(jù)水平的分級 Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2022。342:363373 ICD放電可有效終止致命性心律失常 適當(dāng) 放電 患者 比例 % n=43 n=85 一級預(yù)防患者 ?暈厥 ?SCD家族史 ?左室厚度 30mm ?NSVT ?EP可誘發(fā) VF/VT 有關(guān) HCM的 ICD臨床研究 (2) 84 Bagley DA, et al. PACE. 2022。51。 最佳藥物治療 + ICD (n=829) ? 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) : 總死亡率 65 *最佳藥物治療包括 ACEI、 ?阻滯劑和利尿劑等 SCDHeFT結(jié)果 (1) 66 月 死亡率 最佳藥物治療 胺碘酮 ICD 29% 36% 34% 隨訪 5年 ICD比最佳藥物治療 更有效降低心衰患者總死亡率 23% P= 死亡危險 平均隨訪 % 死亡率 3 1 . 22 1 . 47 . 55 . 1放電比例 (5 年 )因 V T / V F 放電比例 (5 年 )每年放電比例每年適當(dāng)放電比例67 % SCDHeFT結(jié)果 (2) SCDHeFT結(jié)果 (3) 68 36% 43% 42% 最佳藥物治療 胺碘酮 ICD ICD與最佳藥物治療相比 有效降低缺血性心肌病心衰患者總死亡率 最佳藥物治療 胺碘酮 ICD 21% 28% 26% ICD與最佳藥物治療相比 有效降低非缺血性心肌病心衰患者總死亡率 缺血性和非缺血性心肌病的比例為 52%和 48% 21% P= 死亡危險 27% P= 死亡危險 死亡率 月 SCDHeFT結(jié)論 ? 對于 LVEF≤35%的輕中度心衰 (NYHA IIIII級 )患者， ICD與最佳藥物治療相比，可有效降低患者總死亡率 ? 胺碘酮作為主要預(yù)防藥物，不增加生存率 69 COMPANION Comparison Of Medical Therapy, PAcing aNd DefibrillatION in Heart Failure 心衰患者藥物、起搏和除顫治療的比較 Bristow MR, et al. N Engl J Med. 2022。 最佳藥物治療 *(n=342) ? 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) : 總死亡率 次要終點(diǎn) : 心律失常性死亡率 46 *最佳藥物治療包括 ACEI、 ?阻滯劑、降脂藥和阿司匹林等 04812162024總死亡率 心律失常性死亡率最佳藥物治療 I C D47 DINAMIT結(jié)果 ICD與最佳藥物治療相比無法有效降低總死亡率 % 平均隨訪 30個月 DINAMIT結(jié)論 ? 對于心梗后 640天、 LVEF≤35%伴自主神經(jīng)功能紊亂的患者， ICD與最佳藥物治療相比可有效降低心律失常性死亡，但無法有效降低總死亡率 48 缺血性心肌病 ICD試驗結(jié)論 ? MUSTT試驗 對于冠心病、 LVEF≤40%、 NSVT且 EP可誘發(fā) VT的患者，ICD可有效降低死亡率，而 EP指導(dǎo)下的藥物治療無效 ? MADIT試驗 對于心梗 3周后、 LVEF≤35%、 NSVT且 EP誘發(fā) VT的患者， ICD可有效降低 總 死亡率 ? MADITII試驗 對于心梗 4周后、 LVEF≤30%的患者， ICD可有效降低 總 死亡率 ? DINAMIT試驗 對于心梗后 40天內(nèi) LVEF≤35%患者， ICD與最佳藥物治療相比可有效降低總死亡率 49 SCD一級預(yù)防的臨床試驗（二） 與非缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗 ? AMIOVIRT AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTerdefibrillator ? DEFINITE DEFIbrillators in NonIschemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation 50 AMIOVIRT AMIOdarone Versus Implantable cardioveRTerdefibrillator 胺碘酮和 ICD對非缺血性心肌病的治療評估 Kadish A, et al. N Engl J Med 2022。335:19331940. MADIT背景 ? 第一項 SCD一級預(yù)防前瞻性隨機(jī)對照研究 (19901996) ? 32個醫(yī)學(xué)中心參加（ 30個美國、 2個歐洲） ? 研究目的 對于心梗后、 LVEF≤35%伴 NSVT的患者，比較 ICD與 傳統(tǒng)藥物治療對生存率的影響 ? 隨機(jī)分組 : n=196 ICD+傳統(tǒng)藥物治療 (n=95)。72: 109113 CASH研究 ? 多中心、前瞻性、隨機(jī)對照研究 (19871998) ? 研究目的 比較 ICD與抗心律失常藥物對發(fā)生過 VT和 /或 VF的心臟驟停 幸存者的療效 ? 隨機(jī)分組 : n=346 ICD (n=99)。 117:151159. ay233。 胺碘酮 (n=331) ? 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) : 總死亡率 次要終點(diǎn) : 心律失常性死亡率 17 03691215總死亡率 心律失常性死亡率胺碘酮 I C D18 CIDS結(jié)果 ICD比抗心律失常藥物更有效降低 總死亡率和心律失常死亡率 % 20% P= 死亡危險 33% P= 死亡危險 平均隨訪 3年 AVID Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators 傳統(tǒng)抗心律失常方法與 ICD AVID Investigators. N Engl J Med. 1997。346:877883. MADITII背景 ? 前瞻性隨機(jī)對照研究 (19972022) ? 76個醫(yī)學(xué)中心參加（ 71個美國、 5個歐洲） ? 研究目的 對于心梗 4周后、 LVEF≤30%的高?；颊?，比較 ICD與 最佳藥物治療對生存率的影響 ? 隨機(jī)分組 : n=1232 最佳藥物治療 +ICD (n=742)。 ? 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) :總死亡率 次要終點(diǎn) : 心律失常性死亡率 57 *最佳藥物治療包括 ACEI/ARB、 ?阻滯劑和胺碘酮等 DEFINITE入選標(biāo)準(zhǔn) ? 21歲 ? 非缺血性心臟病 ? LVEF 35% ? NYHA IIII級 ? 過去 6個月內(nèi)有 NSVT或 Holter檢查發(fā)現(xiàn) 10PVCs/h 58 59 ICD與最佳藥物治療相比 具有有效降低患者死亡率的趨勢 DEFINITE結(jié)果 (1) 年 生存 可能性 % 35% P= 死亡危險 最佳藥物治療 平均隨訪 29個月 60 ICD與最佳藥物治療相比 可有效降低心律失常性死亡率 接受適當(dāng)放電患者比例為 18% DEFINITE結(jié)果 (2) 年 生存 可能性 % 80% P= 死亡危險 最佳藥物治療 61 ? 對于非缺血性心肌病、 LVEF≤35%伴 NSVT 或頻發(fā)室早患者， ICD組與最佳藥物治療相比 ? 有效降低心律失