【正文】 臟驟停的 Brugada綜合征患者 (C) ? 兒茶酚胺敏感性室速，服用 β受體阻滯劑后仍出現(xiàn)暈厥和 /或室速 (C) ? 心臟結(jié)節(jié)病、巨細(xì)胞性心肌炎或 Chagas病 (C) 94 ICD適應(yīng)證 IIa類(lèi) ?非缺血性擴(kuò)張型心肌病， LVEF≤35%，NYHA I級(jí) (C) ?有 SCD危險(xiǎn)因素的長(zhǎng) QT綜合征患者 (B) ?有暈厥和嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，侵入性和非侵入性檢查不能明確原因 (C) ?有猝死史的家族性心肌病患者 (C) ?左室致密化不全患者 (C) 95 ICD適應(yīng)證 IIb類(lèi) Zareba,Groh和Monnig的研究 DEFINITE ? 即使符合上述 I、 IIa、 IIb類(lèi)適應(yīng)證，但預(yù)期壽命短于 1年 (C) ? 無(wú)休止的室速或室顫 (C) ? 存在明顯的精神疾病，可能被器械植入術(shù)加重，或是不能進(jìn)行系統(tǒng)的隨訪 (C) ? 沒(méi)有條件行心臟移植或 CRTD治療，藥物難以控制的 NYHA IV級(jí)的心力衰竭患者 (C) 96 ICD適應(yīng)證 III類(lèi) ? 原因不明的暈厥，既沒(méi)有可誘發(fā)的室性快速性心律失常也不合并器質(zhì)性心臟病者 (C) ? 合并 WPW綜合征的房性心律失常，右室或左室流出道室速，特發(fā)性室速，或無(wú)器質(zhì)性心臟病的分支相關(guān)性室速，經(jīng)手術(shù)或?qū)Ч芟诳芍斡?(C) ? 沒(méi)有器質(zhì)性心臟病，由完全可逆病因?qū)е碌氖倚钥焖傩孕穆墒СＨ珉娊赓|(zhì)紊亂、藥物或創(chuàng)傷 (B) 97 ICD適應(yīng)證 III類(lèi) 98 判斷是否植入 ICD的關(guān)鍵 評(píng)估益處和風(fēng)險(xiǎn) 病例討論 99 100 ? 女性， 71歲 ? 因昏倒被送至急診室。122 2022年 ACC/AHA/HRS ICD植入適應(yīng)證指南 Epstein A, et al. J Am Coll Cardiol 2022。51。51。352:225237 SCDHeFT背景 ? 前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 (19972022) ? 148個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加（美國(guó) 、 加拿大和新西蘭） ? 研究目的 對(duì)于 LVEF≤35%的輕中度心衰 (NYHA IIIII級(jí) ) 患者，比較 ICD和抗心律失常藥物治療對(duì)生存率的影響 ? 隨機(jī)分組 : n=2521 最佳藥物治療 *(n=847)。 最佳藥物治療 *(n=490) ? 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) : 總死亡率 次要終點(diǎn) : 心律失常性死亡率 39 * 最佳藥物治療包括 ACEI、利尿劑和 ?阻滯劑 MADITII除外標(biāo)準(zhǔn) ? 非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 ? 以往有心臟驟停史 ? 持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速 ? NYHA IV級(jí) ? CABG 或 PTCA 3月 ? 計(jì)劃行 CABG或 PTCA ? 存在嚴(yán)重危及生命的疾病 ? 21歲 40 MADITII結(jié)果 (1) 41 ICD 最佳藥物治療 P = 0 1 2 3 4 年 生存 可能性 ICD與最佳藥物治療相比可有效改善生存率 0102030總死亡率 心律失常性死亡率最佳藥物治療 I C D42 MADITII結(jié)果 (2) ICD與最佳藥物治療相比 可有效降低總死亡率和心律失常性死亡率 % 31% P= 死亡危險(xiǎn) 67% P 死亡危險(xiǎn) 平均隨訪 20個(gè)月 (提前結(jié)束 ) 43 MADITII結(jié)果 (3) 因 VT/VF 接受 ICD 適當(dāng)放電 可能性 2年和 4年內(nèi)接受適當(dāng)放電 患者比例分別為 26%和 34% MADITII結(jié)論 ? 對(duì)于心梗后 LVEF 30%患者， ICD與最佳藥物治療相比可有效降低患者的總死亡率 ? 入選患者與以往臨床試驗(yàn)不同 ?無(wú)室性心動(dòng)過(guò)速病史 ?無(wú)需電生理檢查誘發(fā)持續(xù)性室心動(dòng)過(guò)速 44 DINAMIT Defibrillator IN Acute Myocardial Infarction Trial 急性心肌梗死 ICD臨床試驗(yàn) Hohnloser SH, et al. N Engl J Med. 2022。337: 15761583 AVID研究 ? 第一項(xiàng) 大規(guī)模 多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究 (19931997*) ? 研究目的 比較 ICD與抗心律失常藥物對(duì)致命性室性心律失常的療效 ? 研究對(duì)象 ? VF ? VT伴暈厥 ? VT不伴暈厥、 EF 40%、 SBP 80 mmHg、胸痛 或接近暈厥 ? 隨機(jī)分組 : n=1016 ICD (n=507)。s de Luna A. Am Heart J. 1989。117:151159. SCD心律失常類(lèi)型 心動(dòng)過(guò)緩 17% VT 62% 原發(fā)性 VF 8% 尖端扭轉(zhuǎn)室速 13% ICD臨床試驗(yàn)發(fā)展歷程 11 80年代 90年代 2022 二級(jí)預(yù)防 與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn) CASH、 CIDS、 AVID 與缺血性心肌病患者有關(guān)的試驗(yàn) MADIT、 MUSTT 、 MADITII DINAMIT 與心衰患者有關(guān)的試驗(yàn) SCDHeFT COMPANION 一級(jí)預(yù)防 與非缺血性心肌病 患者有關(guān)的試驗(yàn) AMIOVIRT、 DEFINITE 2022 SCD二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn) 與心臟驟停有關(guān)的試驗(yàn) ? CASH Cardiac Arrest Study Hamburg ? CIDS Canadian Implantable Defibrillater Study ? AVID Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators 12 CASH Cardiac Arrest Study Hamburg 德國(guó)漢堡心臟驟停研究 Siebels J, et al. Am J Cardiol. 1993。 胺碘酮 /索他洛爾 (n=509) ? 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn) : 總死亡率 次要終點(diǎn) : 生活質(zhì)量和費(fèi)用 20 *提前結(jié)束 AVID結(jié)果 (1) 21 生存 可能性 ICD與傳統(tǒng)藥物治療相比可有效改善生存率 P 0102030401年 2年 3年胺碘酮/ 索他洛爾I C D22 AVID結(jié)果（ 2） ICD比抗心律失常藥物 更有效降低總死亡率 % 39% 死亡危險(xiǎn) 27% 死亡危險(xiǎn) 31% 死亡危險(xiǎn) 23 匯萃分析 SCD二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn) 死亡 危險(xiǎn) 總死亡 心律失常死亡 年 ICD與抗心律失常藥物相比 可有效降低總死亡和心律失常死亡危險(xiǎn) 28% P= 50% P SCD二級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn) 結(jié)論 24 ? CASH、 CIDS和 AVID試驗(yàn)表明， ICD 能改善 致命性室性心律失常（ VT/VF）患者生存率， 降低死亡率，療效顯著優(yōu)于抗心律失常藥物， ICD應(yīng)作為 VT/VF患者的一線治療 SCD一級(jí)預(yù)防的臨床試驗(yàn)（一） 與心梗后高?；颊哂嘘P(guān)的試驗(yàn) ? MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial ? MUSTT Multicenter UnSustained Tachycardia Trial ? MADITII Antiarrhythmics Versus Implantable DefibrillatorsII ? DINAMIT Defibrillator In Acute Myocardial Infarction Trial 25 MADIT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial 多中心 ICD臨床試驗(yàn) Moss AJ, et al. N Engl J Med. 1996。351:24812488. DINAMIT背景 ? 前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究 (19982022) ? 12個(gè)國(guó)家 73個(gè)醫(yī)學(xué)中心參加 ? 研究目的 對(duì)于心梗后 640天、 LVEF≤35%伴心臟自主神經(jīng)功能紊亂 的患者，比較 ICD與最佳藥物治療對(duì)生存率的影響 ? 隨機(jī)分組 : n=674 最佳藥物治療 + ICD (n=332)。 最佳藥物治療 +胺碘