蛛網(wǎng)膜下腔出血診療進(jìn)展jk-預(yù)覽頁
【正文】 腔出血（ SAH) 蛛網(wǎng)膜下腔出血（ subarachnoid hemorrhage, SAH)： 是指腦底部或腦表面血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床癥狀的一種腦卒中。 SAH的病因 ?先天性顱內(nèi)動脈瘤：多位于腦底動脈分叉處，動脈中層發(fā)育不良，血管壁薄弱易于破裂。 ?血液病如白血病、血小板減少性紫癜等。 死亡率高： 20％ ～ 51％ 在 30天內(nèi)死亡 。 SAH－臨床癥狀 典型表現(xiàn)－意識障礙 ?多發(fā)病后立即出現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘、數(shù)小時甚至數(shù)天 ?輕者短暫性意識模糊，重者昏迷 ?高齡者易發(fā)生意識障礙，多示程度嚴(yán)重 SAH－臨床癥狀 典型表現(xiàn)－腦膜刺激征 ?是 SAH的基本特征，頸項強直最為明顯 ?于發(fā)病數(shù)小時至 1周出現(xiàn)，但以 1~2天多見 ?頸項強直形成需數(shù)小時 ，如患者頭痛后立即就診則不會出現(xiàn)頸項強直 ?深昏迷、小量出血或高齡患者，頸項強直常不明顯 SAH－臨床體征 典型表現(xiàn)－眼底玻璃體膜下片塊狀出血 ?在發(fā)病 1小時內(nèi)即可出現(xiàn)， CSF循環(huán)恢復(fù)后仍然存在。 SAH－臨床輔助檢查 影像學(xué)檢查－ CT掃描 E D ?還可顯示有無再出血、繼發(fā)性腦梗死，以及是否存在腦積水及其程度 ?檢出率：第一天 (90%)，第二天 (85%)，第三天 (＜85%)， 1周后 (50%)， 2周后 (僅為 30%)，故 CT檢查宜盡早進(jìn)行，最好于發(fā)病 3d內(nèi) 完成 ?少量出血 CT()，可行腰穿證實 SAH－臨床輔助檢查 ? 影像學(xué)檢查－ CT掃描 ?腰椎穿刺 CSF檢查 ?為有確切 SAH病史， CT()患者進(jìn)行鑒別診斷必不可少的步驟 ?CT檢查已明確診斷者，腰椎穿刺不作為臨床常規(guī)檢查 ?從出現(xiàn)頭痛癥狀到腰椎穿刺的間隔時間至少需 6h左右，故腰椎穿刺的檢查時間以發(fā)病后 12h進(jìn)行為宜 ?均勻性出血性 CSF是 SAH的 特征性表現(xiàn) 且顯示為新鮮出血 SAH－臨床輔助檢查 ?腰椎穿刺 CSF檢查 ? 離心后 CSF呈淡黃色（黃變）（ A）和（或） CSF細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)吞噬紅細(xì)胞、含鐵血黃素和膽紅質(zhì)結(jié)晶的吞噬細(xì)胞（ B、 C），則提示存在不同時間的蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH－臨床輔助檢查 A B C SAH－確定出血原因 ?當(dāng) SAH診斷確立后，即要查找原因，這一點對于制定治療方案至關(guān)重要 ?病因 ：動脈瘤破裂 (85%)。常選用鈣拮抗劑、 β受體阻滯劑或 ACEI。止血環(huán)酸）；抗纖治療可降低再出血發(fā)生率，但也增加CVS和腦梗死發(fā)生率 —— 是否使用尚存爭議，建議與鈣拮抗劑同用。 SAH的治療 ?早期足夠多的入水量對預(yù)防和治療 CVS尤為重要，每天給予的液體量不低于 3000ml； ?3H療法的并發(fā)癥：顱內(nèi)壓或血壓增高均可誘發(fā)動脈瘤破裂、心臟負(fù)荷增加、電解質(zhì)紊亂和肺水腫等； ?在排除了腦梗塞和顱壓增高并在夾閉或栓塞 A瘤之后進(jìn)行為好；如果給予升壓藥后 36h仍無反應(yīng)停用； ?3H療法仍處于摸索和臨床驗證階段，故不宜作為SAH常規(guī)治療； ?防治腦血管痙攣的有效手段在于病因治療（動脈瘤的處理
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