膿毒癥與膿毒性休克診斷-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)θ源嬖谖⑸锔腥镜脑搭^控制(1C)。 血管加壓類藥物 ? 1. 推薦將 MAP保持在 ≥ 65 mmHg(1C)。 ? 2. 推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時(shí)首選的血管加壓藥物 (在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥 )(1C)。 ? 4. 推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物 (1A)。 在休克時(shí) ,動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)血壓更準(zhǔn)確 ,數(shù)據(jù)可重復(fù)分析 ,連續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案。 如果沒有監(jiān)測(cè)心輸出量 ,推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥 /血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。 ? 3. 如果可獲得氫化可的松 ,就不建議選用地塞米松 (2B)。如果使用了氫化可的松 ,則氟可的松可任意選擇 (2C)。 ? 6. 針對(duì)治療膿毒癥的目的 ,推薦嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松 300 mg當(dāng)量 (1A)。 尚無(wú)研究支持對(duì)無(wú)休克嚴(yán)重膿毒癥患者使用應(yīng)激劑量激素。 血液制品使用 ? 1. 一旦成人組織低灌注緩解 ,且不存在心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況 ,推薦血紅蛋白低于 g/dl(70 g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞 ,使血紅蛋白維持在~ g/dl (70~90 g/L)(1B)。 ? 3. 在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí) ,不建議用新鮮冷凍血漿糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常 (2D)。 ? 5. 嚴(yán)重膿毒癥患者 ,當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 5000/mm3(5 109/L),無(wú)論是否有出血 ,都建議輸注血小板。 ? 2. 推薦監(jiān)測(cè) ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓 ,并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為 ≤ 30 cmH2O。 ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。 ? 3. 為盡可能降低平臺(tái)壓和潮氣量 ,允許ALL/ARDS患者存在高碳酸血癥 (PaCO2高于正常 ,稱 “ 允許性高碳酸血癥 ” )(1C)。 PEEP的設(shè)定取決于兩個(gè)因素 :胸廓與肺的順應(yīng)性 ,及缺氧程度和維持充分氧供時(shí)的吸氧濃度。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈管脫出 ,但采取適當(dāng)措施可預(yù)防。研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)增加 VAP的發(fā)生 ,經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)的仰臥位患者中 50%出現(xiàn)VAP。建議維持較低的氣管插管閾值 (2B)。 ? 8. 推薦制定一套適當(dāng)?shù)拿摍C(jī)計(jì)劃 ,為機(jī)械通氣患者施行自主呼吸試驗(yàn)以評(píng)估脫離機(jī)械通氣的能力 ,患者還須滿足以下條件 :① 可喚醒 ,② 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 (不用升壓藥 ),③ 沒有新的潛在嚴(yán)重疾患 ,④ 只需低通氣量和低 PEEP,⑤ 面罩或鼻導(dǎo)管給氧可滿足吸氧濃度要求。 通過(guò)保守補(bǔ)液策略減少補(bǔ)液量和增重 ,可減少ALI患者機(jī)械通氣時(shí)間和住 ICU天數(shù) ,但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。 ? ? 2. 如果機(jī)械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜 ,推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn) ,且每天中斷 /減少鎮(zhèn)靜劑 ,使患者清醒 /再點(diǎn)滴藥物 (1B)。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量 ,從而降低氧耗。 ? 3. 推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來(lái)源 ,每 1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖 ,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后 ,可每 4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 (1C)。 ? E 碳酸氫鹽治療 對(duì)于低灌注致高乳酸血癥、 pH≥ 的患者 ,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用 (1B)。 G 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 ? 推薦對(duì)重癥膿毒癥患者用 H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑 (PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血 ,但也要考慮胃內(nèi)pH值升高可能增加 VA
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