中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件17膿毒癥和多器官發(fā)病機(jī)制及治療-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 ere Sepsis 05 0 , 0 0 01 0 0 , 0 0 01 5 0 , 0 0 02 0 0 , 0 0 02 5 0 , 0 0 0Deaths/YearAIDS* Severe Sepsis? AMI? Breast Cancer167。目標(biāo)為： 商討當(dāng)時(shí)膿毒癥及有關(guān)病情定義 的不足之處 商討如何改進(jìn)膿毒癥的診斷指標(biāo) 尋討促進(jìn)膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性、可靠性以及臨床實(shí)用性 膿毒癥的臨床表現(xiàn) * 一般指標(biāo)：體溫升高或低體溫、心率增快、呼 吸增快、 白細(xì)胞數(shù)異常 * 炎癥指標(biāo)：血清 C反應(yīng)蛋白或前降鈣素升高 正常值 2SD * 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：高心排量、低末梢阻力、氧 攝取率低下 * 代謝指標(biāo)：胰島素需要量提高 * 組織灌流變化：皮膚灌流差；尿量降低 * 器官功能障礙：例如尿素氮和肌酐升高、血小 板數(shù)減少或其他凝血異常，高 膽紅素血癥 “診斷標(biāo)準(zhǔn) ” 不是 “ 金標(biāo)準(zhǔn) ” 僅是臨床醫(yī)生在作出治療 決心時(shí)作為參考 革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的脂多糖（內(nèi)毒素）被認(rèn)為是導(dǎo)致膿毒癥的主要媒介。 已試用的治療方法大致分類 ★ 細(xì)菌產(chǎn)物調(diào)節(jié)劑 — 抗內(nèi)毒素，殺菌／通透性增強(qiáng)蛋白 (BPI) ★ 抗細(xì)胞因子 — IL1ra，抗 TNF， sTNFr等 ★ 抗炎癥藥物 — 糖皮質(zhì)激素，非甾類抗炎藥、粘附分子抑制劑 ★ 抗凝血?jiǎng)? — 重組人活化蛋白 C， ATⅢ ，尿激酶，肝素 重組人組織型纖維溶酶原激活劑 ★ 其他 — NO合成酶抑制劑，抗氧化劑，血栓烷拮抗劑，緩激酶 受體拮抗劑等等。20%) 16 重度燒傷組 31%－ 50%(11%III186。因此，免疫麻痹是特異性免疫功能抑制。 ? TUNEL標(biāo)記：顯示凋亡細(xì)胞數(shù)目明顯增多。 大鼠酵母多糖模型脾臟 淋巴細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞增多，溢出現(xiàn)象。 血小板活化因子乙酰水解酶（ pafase)、 TFPI、重組 線蟲抗凝蛋白（ rNAPc2)： 在研究中，無(wú)確切結(jié)果 嚴(yán)重膿毒癥時(shí)可用 活化 C蛋白 (Activated protein c) (Drotrecogin alfa﹤ activated﹥ ) 24/181。g/kg min 肺 — 既是靶器官又是始動(dòng)器官 及時(shí)氣管切開、及時(shí)機(jī)械通氣 保護(hù)性通氣策略： 潮氣量： 6～ 7ml/kg PEEP： 10～ 15cmH2O 氣道峰壓： 35cmH2O↓ PaCO2： 70mmHg↓ 盡早撤機(jī) 機(jī)械通氣的肺損傷 ? 壓力傷 ： 正壓通氣導(dǎo)致肺組織承受超過(guò)生理呼 吸的壓力而造成肺組織損傷 ? 容量傷 ： 過(guò)高的容量通氣導(dǎo)致肺過(guò)度膨脹造成 肺組織損傷 ? 壓力傷與容量傷的損傷病理學(xué) ： 肺間隔破裂、 肺泡融合、縱隔及皮下氣腫、肺破裂 ? 生物傷 ： 壓力傷和容量傷均可導(dǎo)致肺組織釋放 炎性介質(zhì)，加重局部和全身炎癥性損害 撤機(jī)的指證 神智 — 可喚醒 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平衡（無(wú)升壓藥） 無(wú)新的可能發(fā)生嚴(yán)重情況 只需低流量、低呼氣末壓 只需低 FIO2，可用面罩供應(yīng) 血糖控制在 150mg／ dl() 開始時(shí)每 30～ 60分鐘測(cè)量一次 達(dá)到要求水平后每 4h測(cè)定一次 ★ 抗生素的應(yīng)用 預(yù)防和控制侵襲性感染 不容忽視 但應(yīng)審慎合理 ?使用抗生素時(shí)注意保護(hù)腸內(nèi)厭氧桿菌 (定植抗力 ) ?經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)根據(jù)本病室細(xì)菌檢測(cè)的結(jié)果 ?圍手術(shù)期合理應(yīng)用抗生素 ?盡可能避免應(yīng)用與 PBP3結(jié)合的抗生素（如氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶）或喹諾酮類 無(wú)感染跡象的體溫升高 并非是使用抗生素的 指標(biāo) ★ 高鈉血癥的治療 血仿膜肝素吸附無(wú)肝素 血液透析 ★ 連續(xù)腎替代治療（ CRRT） ?連續(xù)清除水和溶質(zhì) ?血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 高流量的 CRRT ?流量 300ml/min, ?濾液 70～ 80L/d ?濾膜面積 大劑量 地塞米松、山莨菪堿、 潘生丁 iv 控制膿毒癥休克， 改善全身情況， 改善出血傾向， 糖皮質(zhì)激素 ?相對(duì)的糖皮質(zhì)激素缺少 ?恢復(fù)小動(dòng)脈對(duì)升壓藥的反應(yīng)性 ?抑制 NFκB的活化 雙嘧達(dá)莫 (潘生丁 ) COX2的抑制劑 抑制血栓烷產(chǎn)生 驅(qū)散聚集的血小板 山莨菪堿 改善微循環(huán) 不失時(shí)機(jī)切除侵襲性 感染的創(chuàng)面
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