【正文】 ● 腎臟毒性 氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素 B、萬古霉素、磺胺類 ? ● 血液毒性 氯霉素、磺胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮 23 （ 2）過敏反應(yīng) ● 皮疹 幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見 ● 藥物熱 一般在用藥后 7～ 12天，為弛張熱或稽留熱型， 主要診斷依據(jù)為： 1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升； 2） 雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋 ； 3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細(xì)胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)； 4） 停用抗菌藥物后，體溫在 1～ 2天內(nèi)迅速下降或消退 24 （ 3）二重感染 二重感染即菌群交替癥。 1） 適應(yīng)癥的選擇 2） 抗菌藥的選擇 3） 抗菌藥劑量 、 療程與用法的選擇 4） 應(yīng)用抗菌藥治療過程中應(yīng)注意的問題 27 1） 適應(yīng)癥的選擇： 現(xiàn)有抗菌藥對細(xì)菌、立克次體、螺旋體、放線狀菌、肺炎支原體、沙眼衣原體感染效果好；對真菌感染也有一定的療效；但對病毒（包括ＲＮＡ和ＤＮＡ病毒）感染療效不理想。 流行性腦脊髓膜炎 選用磺胺嘧啶 ， 結(jié)核病 選用利福平 、 異煙肼及乙氨丁醇等 。轉(zhuǎn)運(yùn)到感染組織，才能發(fā)揮作用。 C）過敏體質(zhì)： 抗菌藥?？梢疬^敏反應(yīng)， 青霉素類 過敏發(fā)生率最高， 鏈霉素 過敏者死亡率較高。 過期變質(zhì)的四環(huán)素可損害近曲腎小管重 吸收功能 ， 引起范康尼綜合征； 青霉素類：腎毒性小 ， 可能屬過敏性 。 四環(huán)素主要用于 立克次體 、 布魯菌 、 支原體 、 軍團(tuán)菌 、 霍亂 、回歸熱等；氯霉素主要用于傷寒等沙門菌屬 、 厭氧菌 、 立克次體等 。 38 3）抗菌藥劑量、療程與用法的選擇 A） 劑量： 抗菌藥的用量主要根據(jù)細(xì)菌的敏感性及病人的藥物代謝動(dòng)力學(xué)過程決定 ， 血中的抗菌藥濃度應(yīng)比細(xì)菌的最低抑菌濃度高２－１０倍 ， 最好５倍以上 。 39 B） 療程及次數(shù)： 病人情況好轉(zhuǎn) ， 且病情不易遷延的急性感染 ， 一般在 感染控制后３天左右即可停藥 。青霉素類、頭孢菌素類和其他 β 內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者 ,應(yīng)一日多次給藥。 41 4）應(yīng)用抗菌藥治療過程中應(yīng)注意的問題 在應(yīng)用抗菌藥治療過程中 ， 要密切觀察藥物治療效果和不良反應(yīng) ， 急性感染性疾病一般觀察２－３天 ， 慢性感染性疾病則應(yīng)延長觀察時(shí)間 ， 如療效不佳時(shí) ， 應(yīng)從幾方面考慮： A） 抗菌藥的選擇是否恰當(dāng) ， 如細(xì)菌對該藥不敏感 ， 應(yīng)予更換 。 E） 是否診斷錯(cuò)誤 ， 病人非感染性疾病或非細(xì)菌性感染引起 ，故抗菌藥治療無效 。 濃度依賴性抗生素 45 氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗生素 ， 一日給藥一次 ， 不僅療效與一日2～ 3次靜滴療效相同 ， 而且耳腎毒性也有所減輕 ， 這是因?yàn)槟I臟的皮質(zhì)和內(nèi)耳的淋巴液中的藥物積聚量較小有關(guān) 。 碳青霉烯類抗生素中的亞胺培南、美洛培南等對繁殖期和靜止期細(xì)菌均有強(qiáng)大殺菌活性，又顯示較長的 PAE，因此臨床應(yīng)用該類藥物時(shí)可適當(dāng)延長藥物給藥間隔時(shí)間采取每日 12次的給藥方案 。 ? 不宜長期預(yù)防用藥。 (二 ) 外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 : 清潔手術(shù)：手術(shù)野無污染 ,通常不需預(yù)防用抗菌藥 物 ,僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥 : (1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加 。 53 2. 清潔 污染手術(shù) :上、下呼吸道、泌尿生殖道手術(shù) , 或經(jīng)以上器官的手術(shù) ,如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子 宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù) ,以及開放性骨折或 創(chuàng)傷手術(shù)。 54 正確選用抗菌藥物 ? 一般選用廣譜抗菌藥物 ? 清潔手術(shù)：主要針對金葡菌，一代頭孢菌素或青霉素 ? 清潔 污染手術(shù)：腸桿菌科細(xì)菌，二、三代頭孢菌素或廣譜青霉素 ? 污染手術(shù)：腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌，哌拉西林、二、三代頭孢＋甲硝唑 手術(shù)預(yù)防用藥一般選用殺菌劑，不用抑菌劑。清潔手術(shù)（ 2h），術(shù)前一次即可；清潔 污染手術(shù)，24h，必要時(shí)延長至 48h。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制 的感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥、腦膜炎、骨髓炎等 重癥感染 。 ② 作用于不同結(jié)合點(diǎn) 美西林與青霉素均可阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成 。 （５）對不同耐藥菌群的分別抑制：抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用常能防止或延緩耐藥性的產(chǎn)生，原因是不同藥物可互相抑制或殺滅另一方耐藥變異株的結(jié)果；利福平與乙胺丁醇聯(lián)合應(yīng)用也可因各自抑制不同的耐藥菌群而獲得協(xié)同效果。 氨基甙類抗菌藥： 其抗菌譜與抗菌作用原理相似 ， 對耳 、 腎等均有不同程度的毒性 ， 聯(lián)合應(yīng)用或輪換先后持續(xù)應(yīng)用 ， 耳毒性和腎毒性都明顯增加 ， 故不宜合用 ， 也避免較長時(shí)間的輪換使用 。 ? 醫(yī)院感染發(fā)生的主要原因之一，抗菌藥物使用的頻率增高，使耐藥菌株產(chǎn)生。 ? 產(chǎn)生 AmpC酶的耐藥株菌 70 ， 不該用時(shí)亂用 ， 不是先用一線藥物或 不是選擇療效最佳 、 毒副作用最小 、價(jià)格適中的藥物 (濫用廣譜 、 新型 、昂貴的藥物 ) ， 或 靜滴時(shí)不注意配伍禁忌 濫用抗菌藥的表現(xiàn) 71 (年齡 、 肝腎功能 、 懷孕 、 哺乳 、 免疫功能等 )或 未能充分考慮藥物的代謝途徑 5. 頻繁更換抗生素 6. 劑量或療程不足 ， 或應(yīng)用不及時(shí) 72 ? 耐藥性在三個(gè)水平上進(jìn)行 ? 人－人 ? 細(xì)菌－細(xì)菌 ? 細(xì)菌親代－子代 ? 耐藥基因的轉(zhuǎn)移方式： ? 接合：通過菌毛，可發(fā)生在同種、異種屬細(xì)菌間（意義重大） ? 轉(zhuǎn)導(dǎo)：以噬菌體為媒介，一般僅在同種屬細(xì)菌間 ? 轉(zhuǎn)化：攝入裸 DNA，一般僅在同種屬細(xì)菌間 73 防止抗菌藥物濫用的措施 ?是否需要使用抗菌藥物 ?能用窄譜 ， 不用廣譜 ?能用基本藥物 ， 不用新型昂貴藥物 ?能用一種藥 ， 就不聯(lián)合用藥 74 ? 人們流鼻涕 、 打噴嚏 、 發(fā)熱感冒等都可能會(huì)應(yīng)用抗菌藥物 ? 治療幾天后癥狀消失 ， 感覺恢復(fù)了健康 ， 細(xì)菌的種群數(shù)量減少 ， 但適宜藥物環(huán)境 (具有某種耐藥性 )的細(xì)菌存活下來 。同時(shí)，甲氧西林耐藥性的表達(dá)調(diào)控基因（ mecRI、 mecI ）及其輔助基因（ femA、 femB、 femC、 femD），這些基因與Meca基因協(xié)同就使得 MRSA對 β內(nèi)酰胺類具有更高度耐藥性。 82 三 腸球菌 ? 據(jù)統(tǒng)計(jì)資料表明，腸球菌引起的院內(nèi)感染占 10％，泌尿系感染占 16％，手術(shù)傷口占感染占 12％，血液感染占 9％，并且還在不斷增長。 2. 對高劑量慶大霉素耐藥，提示氨基糖苷類抗生素與青霉素類抗生素協(xié)同無效。 ? 中輕度感染，對青霉素或氨芐青霉素有一定敏感度，可用大劑量青霉素或氨芐青霉素聯(lián)合氨基糖苷類抗生素治療。 ? PRP目前增加也十分迅速，各國報(bào)告，分別已占肺炎球菌的 20%～ 50%。若為多重耐藥株，可選用萬古霉素。 91 產(chǎn) ESBLs菌株流行的原因 ? 應(yīng)用第三代頭孢菌素治療是導(dǎo)致產(chǎn) ESBLs菌株出現(xiàn)及傳播的主要因素 . ? ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)，在一定條件、范圍內(nèi)細(xì)菌可將耐藥質(zhì)粒傳遞其它細(xì)菌。 ? 正常人攜帶也是造成 ESBLs傳播和感染的重要因素。 ? 其它藥敏試驗(yàn)敏感的抗生素。 ? 正常情況下，陰溝腸桿菌等細(xì)菌低水平或不表達(dá) AmpC酶。 ? （ 2） 碳青霉烯類抗生素。 96 防止抗菌藥物濫用的措施 抗菌藥物通常不用于何種情況？ 簡述抗菌藥物的作用性質(zhì)分類及聯(lián)合應(yīng)用的可能結(jié)果 幾種抗菌藥物聯(lián)合使用的是否合理及其依據(jù) 聯(lián)合用藥適應(yīng)證 肝毒性、腎毒性的藥物有哪些？ 常見的細(xì)菌耐藥機(jī)制 細(xì)菌對 ?內(nèi)酰胺類抗生素產(chǎn)生耐藥性的作用機(jī)制 如何減少或避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生 ？