【正文】 注射 使用超廣譜抗菌藥，臨床效果好說明用藥正確？ 療程長才保險， 定植菌當致病菌治療 雖然全部耐藥，但有感染總要用些抗菌藥 13 耐藥性 Result 濫用 二重感染 過敏反應 感染未有效控制 ,反而加重 我國每年有 8萬人 直接或間接死于抗生素濫用。用藥期間及治療結束后 72h內應避免攝入 酒精 34 頭霉素和氧頭孢烯類抗生素 頭霉素 是一類 α — 甲氧基頭孢霉素。主要用于抗 MRSA、 VRE、 PRSP ? 被認為是解決 G＋ 菌多藥耐藥的新方向和新希望 1 53 中樞系統(tǒng)感染抗菌藥物的選擇 無論腦膜是否有炎癥均易透過血腦脊液屏障， 藥物在 CSF中可達治療濃度 氯霉素、磺胺嘧啶、磺胺甲惡唑、甲硝唑、異煙肼、 利福平、吡嗪酰胺 炎癥時可達治療濃度 青霉素、氨芐西林 /舒巴坦、羧芐西林、替卡西林 /克拉維酸、萘夫西林、美洛西林、哌拉西林、 頭孢呋辛 、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢曲松、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、磷霉素、培氟沙星、氧氟沙星、左氧沙星、環(huán)丙沙星、萬古霉素、紅霉素、氟康唑、乙胺丁醇 無論是否有炎癥均不易透過血腦脊液屏障，達不到治療濃度 一代頭孢菌素、二代頭孢菌素（ 頭孢呋辛例外 ）、 頭孢哌酮 、氨基糖苷類、兩性霉素 B、多粘菌素、林可霉素、克林霉素、酮康唑、伊曲康唑 54 骨組織感染抗菌藥的選擇 在骨組織中可達治療濃度 美洛西林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐、頭孢呋辛、頭孢唑肟、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、交沙霉素、林可霉素、 克林霉素、磷霉素 、替考拉寧、甲硝唑、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、氟羅沙星、利福噴丁、呋喃妥因 急性骨髓炎時可達治療濃度 氯唑西林、頭孢唑林 無論是否有炎癥均達不到治療濃度 青霉素、阿洛西林 55 ?將 PK、 PD、 ADR相結合，選擇安全有效的給藥方案 選擇抗生素時需考慮的因素： 感染部位濃度 對細菌 MIC 結果 微生物學 ?抗菌機制 ?抗菌譜 ?耐藥性 藥代動力學 ?吸收、分布、代謝、排泄 ?給藥方案 藥效學 ?時間 /濃度依賴型 ?殺菌劑 /抑菌劑 ?組織滲透 ?抗菌時效 ?臨床效果 ?細菌清除 ?患者依從性 ?耐受性 ?時效 ?價格 藥物 56 抗菌藥物藥效動力學性質與合理用藥 抗菌藥物 殺菌特性 抗菌后效應（ PAE） 藥效指標 氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑、 制霉菌素、兩性毒素B 濃度依賴性 殺菌 強 AUC/MIC；Cmax/MIC 青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南和 紅霉素等老一代大環(huán)內酯、伊曲康唑 時間依賴性 殺菌 弱 CTIMEMIC 萬古霉素、大環(huán)內酯類，林可霉素類、碳青霉烯類 極小的濃度依賴與一定的時間依賴 有 Cmax/MIC與CTIMEMIC兼顧 57 抗菌藥物聯(lián)合應用的目的及原則 ? 聯(lián)合應用目的 ? 提高抗菌效能 ? 降低不良反應發(fā)生 ? 防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生 ? 聯(lián)合應用原則－ 獲得協(xié)同或相加作用 ? 聯(lián)合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物 ? 擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌 58 抗菌藥物聯(lián)合應用的合理性評價 ? 聯(lián)合用藥合理性評價 ? 有無聯(lián)合用藥指征－ 必要性 ? 聯(lián)合方案是否正確－ 適宜性 ? 有無預期療效－ 有效性 ? 是否遵照費用廉價－ 經濟性 59 抗菌藥物的聯(lián)合應用效果 ? 有效聯(lián)合 ? 繁殖期 /快速殺菌劑＋靜止期殺菌劑－ 協(xié)同作用 ? 繁殖期殺菌劑＋快速殺菌劑－ 協(xié)同作用 ? 快速抑菌劑＋緩慢抑菌劑－ 相加作用 ? 無效聯(lián)合 ? 繁殖期 /快速殺菌劑＋快速抑菌劑－ 拮抗作用 ? 繁殖期殺菌劑＋緩慢抑菌劑－ 無關作用 60 常用抗菌藥物的有效聯(lián)合應用 一 針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯(lián)合， 增加抗菌療效 增加抗菌活性和 /或應對細菌耐藥，獲得協(xié)同或相加作用 ? 青霉素類 /頭孢菌素類＋氨基糖苷類 ? 氟喹諾酮類 /糖肽類＋氨基糖苷類 61 抗菌藥物的有效聯(lián)合應用舉例 ? 抗銅綠假單胞菌： 酰脲類青霉素＋氨基糖苷類 前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質的合成，兩者聯(lián)合分別作用于不同靶位，能更好的應對耐藥菌和產生協(xié)同作用。 67 抗菌藥物耐藥預警管理與策略換藥 ? 對主要目標細菌耐藥率 超過 30%的抗菌藥物，應預警通報。 68 循環(huán)治療策略 循環(huán)應用目的 :為減少和降低細菌耐藥性的產生 ? 一種抗菌藥物在臨床上長期應用后，其細菌耐藥性必然增加，而停用該藥一段時間后，改用其他藥物，則該藥的耐藥性會降低。 注意： ? 不應當在 所有情況下都 使用廣譜抗菌藥物，實施降階梯治療。 最先僅限于 同一種抗菌藥物間轉換 ，如臨床上既有注射劑，又有口服劑型的阿莫西林、頭孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、克林霉素等。 72