醫(yī)療安全不良事件管理培訓(xùn)(深圳)-全文預(yù)覽
【正文】 三 醫(yī)療安全不良事件改進(jìn) 二 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告 （一）建立常態(tài)化管理 2023年度，每百張床位年報(bào)告 ≥ 20例，軍隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)； 2023年度，每百張床位年報(bào)告 ≥ 30例，國家標(biāo)準(zhǔn)； 2023年度，每百張床位年報(bào)告 ≥ 30例，手術(shù)、重癥科室權(quán)重 、內(nèi)科類 普通科室 ； （二）定期通報(bào)不良事件報(bào)告情況 排序 各科室 報(bào)告值 目標(biāo)值 超目標(biāo)值 院排名 部排名 1 耳鼻咽 喉科 83 50 33 1 1 2 骨科 94 68 26 2 2 3 神經(jīng)外科 64 39 25 3 3 4 重癥監(jiān)護(hù)科 30 6 24 4 4 5 心血管外科 34 27 7 8 5 6 普通外科 60 54 6 10 6 7 泌尿外科 40 36 4 15 7 8 小兒外科 15 11 4 15 8 9 婦產(chǎn)科 49 47 2 20 9 10 血管外科 18 17 1 25 10 11 肝膽外科 52 52 0 34 11 12 口腔科 17 17 0 34 11 13 麻醉科 5 5 0 34 11 14 胸外科 31 31 0 34 11 15 眼科 30 30 0 34 11 16 整形修復(fù)科 11 11 0 34 11 外 科 臨 床 部 督促補(bǔ)報(bào) 優(yōu)質(zhì)科室 挖潛 科室 （三）關(guān)注典型事件并深度分析 ，男， 64歲， 2023年 5月 23日胃癌根治術(shù)后第三天，突然高熱 39度、引流管引流出大量血色引流物， 低血壓 休克。 結(jié)果：給護(hù)士造成感染危險(xiǎn)， 留下安全隱患 增加心理負(fù)擔(dān)。 ,香港瑪麗醫(yī)院發(fā)生首宗換錯(cuò)血型心臟事故，陸志聰昨日在交代事件的記者會上承認(rèn)，今次醫(yī)療事故涉及人為失誤。 ，因顱咽管瘤來某院治療，護(hù)士誤將別的患者藥物注射導(dǎo)致患者死亡，術(shù)后 護(hù)理操作不當(dāng)是導(dǎo)致患者猝死的主要原因。 x 不良事件管理規(guī)定 每百張床位年報(bào)告 ≥ 20例 每百張床位年報(bào)告 ≥ 30例 每百張床位年報(bào)告 ≥ 例報(bào)告原則 主動 保密 公開 （四）我院不良事件報(bào)告方式 獎勵 ?優(yōu)秀報(bào)告獎 ： 獲獎對象是對不良事件報(bào)告及時(shí)、處置有效的個(gè)人 或科室 ； ?優(yōu)秀單位獎 ： 獲獎對象是對不良事件管理、處置好的單位或科室 。 （ Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999） 經(jīng)計(jì)算：一名醫(yī)生比持槍者具有 9000倍的風(fēng)險(xiǎn)。一 醫(yī)療安全不良事件解讀 三 醫(yī)療安全不良事件處置 二 醫(yī)療安全不良事件報(bào)告 （一）為何報(bào)不良事件？ 醫(yī)療過程各類治療風(fēng)險(xiǎn)并存 沒有副作用的治療沒有治療作用 雅典娜女神 雅典傳說中墨杜薩女妖的血液具有雙重作用，要么解除病痛、要么置人于死地。 醫(yī)師：人數(shù) 70萬余人，每年造成的意外死亡約 12萬 件，平均每人產(chǎn)生 （ u. s. Dept. of health Human services） 持槍者： 8000萬人，每年造成的意外死亡約 1500件，平均每人產(chǎn)生 。 警訊事件： 指發(fā)生死亡或永久功能喪失的意外事件； 診療結(jié)果、增加痛苦、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不滿， 以及可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或缺陷的因素及事件 指在醫(yī)院運(yùn)行和 臨床診療 活動中 可能影響病人的 影響醫(yī)務(wù)人員的 人身、心里、工作適應(yīng)度的因素及事件 正常運(yùn)行的因素和事件 影響醫(yī)療工作的 （三）不良事件概念 （四）醫(yī)療不良事件包括內(nèi)容 藥品類不良事件 器械類不良事件 感染類不良事件 治療類不良事件 醫(yī)療安全不良事件 （五）不良事件報(bào)告方式 2023年 2023年 等級醫(yī)院評審 不良事件報(bào)告系統(tǒng) ?≥ 30例 ?分值： 12分 國家等級 醫(yī)院評審 ? 20例 ?分值： 5分 軍隊(duì)等級 醫(yī)院評審 2023年 2023年 十率 177。 Ⅰ 級事件（警告事件） Ⅲ 級事件（未造成后果事件） Ⅳ 級事件（隱患事件） ① 非預(yù)期的 死亡 ② 非 預(yù)期的 永久性 功能 喪失 ①因
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