醫(yī)療安全與不良事件報(bào)告-全文預(yù)覽
【正文】 統(tǒng)的改進(jìn)沒(méi)有任何積極作用 ， 不利于同類(lèi)錯(cuò)誤的預(yù)防 。 ? 增進(jìn)病人安全 ， 一個(gè)關(guān)鍵要素是有能力 捕獲關(guān)于不良事件 、醫(yī)療事故和高風(fēng)險(xiǎn)的綜合信息 ， 通過(guò)分析 ， 將應(yīng)吸取的教訓(xùn)廣為傳播 ， 為預(yù)防事件發(fā)生奠定基礎(chǔ) ， 為此 ， 國(guó)際 、 國(guó)內(nèi)相關(guān)機(jī)構(gòu)逐步建立了醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng) 。 醫(yī)療安全與不良事件報(bào)告 質(zhì)控科 張瑞霞 2023714 Why？ 患者安全問(wèn)題不容樂(lè)觀 世界關(guān)注 哈佛醫(yī)療實(shí)踐研究指出 【 1】 ， 4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害， 70%醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者短期傷殘。 【 1】 張鴻明 .參與 WHO世界患者安全聯(lián)盟工作，迎接新挑戰(zhàn) 【 J】 .中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志， 2023， 5（ 12）： 887889 【 2】 孟 普 .醫(yī)療不良事件已成世界性問(wèn)題 【 J】 .醫(yī)院管理論壇，2023， 24（ 11）： 2830 一、為什么要推行醫(yī)療安全不良事件上報(bào)制度？ 不良事件報(bào)告 國(guó)內(nèi)關(guān)注 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào) 《 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定 》（ 衛(wèi)生部 2023年頒布 ） 藥品不良反應(yīng)國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào) （ 尤其是新藥品不良反應(yīng)和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng) ） 《 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法 》 （ 2023） 報(bào)告醫(yī)療器械不良事件應(yīng)當(dāng)遵循可疑即報(bào)的原則 衛(wèi)生部和國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布 《 醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)和再評(píng)價(jià)管理辦法 (試行 )》 患者十大安全目標(biāo)（ 20232023年） ? （ 一 ） 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度 ? （ 二 ） 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 (確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序 、 步驟 ) ? （ 三 ） 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查 ? （ 四 ） 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)定 ? （ 五 ） 規(guī)范特殊藥物管理 ? （ 六 ） 臨床 “ 危急值 ” 管理 ? （ 七 ） 患者意外事件防范管理 ? （ 八 ） 患者壓瘡防范管理 ? （ 九 ） 醫(yī)療安全 （ 不良 ） 事件報(bào)告管理 ? （ 十 ） 鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 重大的不良事件僅為冰山一角 每一件嚴(yán)重的意外事件背后： ? 可能隱藏著 10件輕微的意外事件； ? 可能存在 30件未造成傷害的意外； ? 可能存在 600件可能引發(fā)意外
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