醫(yī)療安全不良事件管理培訓(深圳)(存儲版)
【正文】 12萬 件，平均每人產(chǎn)生 （ u. s. Dept. of health Human services） 持槍者： 8000萬人，每年造成的意外死亡約 1500件，平均每人產(chǎn)生 。 （ Benton County News Tribuneon 17th Of November,1999） 經(jīng)計算：一名醫(yī)生比持槍者具有 9000倍的風險。 ，因顱咽管瘤來某院治療，護士誤將別的患者藥物注射導致患者死亡，術后 護理操作不當是導致患者猝死的主要原因。 結果：給護士造成感染危險， 留下安全隱患 增加心理負擔。 以感染事件為例 （三）關注典型事件并深度分析 2023年 科室報告的 不良事件 涉及感染及感染風險的共 388例 ， 分為三類： 、 壓瘡 289例； 58例 ， 其中：刺傷事件 47例 ， 感染風險高；醫(yī)務人員接觸傳染源 11例 ， 包括梅毒陽性患者 5例 、 乙肝患者 1例、 血液 /藥液 /痰液濺入眼內各 1例 、 疥瘡患者 1例； 42例 ， 其中：患者術后感染 26例；患者入院發(fā)熱、 感染 16例 ， 包括腫瘤晚期患者發(fā)熱 4例 。 科室措施： 立即搶救、備血、并急行胃腸吻合口漏修補術，術后轉重癥監(jiān)護室，術后高熱。 （五）典型不良事件 6 實習護士全某， 20歲， 2023年 7月 10日在為患者術前輸完液，進行靜脈留置針（型號： FY24G）垃圾分類時不慎扎傷右手掌心部位。 ?科室報告不良事件的 目標值完成情況 與每季度最后一個月的目標考評掛鉤 。 隱含事件 警訊事件 警告事件 不良后果事件 醫(yī)療安全不良事件 八分之一 我們的工作 — 減少八分之七 =杜絕八分之一 （一）為何報不良事件？ 數(shù)據(jù) 1 國際醫(yī)療糾紛問題 1999年美國國家醫(yī)學研究所 (Institute of Medicine , IOM)出版的 「 To Err is Human」 中指出： ? 美國每年死于醫(yī)療疏失的人數(shù) 4,000~98,000人左右，直接損失： 35億美元； 額外費用： 550億美元 ； 數(shù)據(jù)來源： James JT. Journal of Patient Safety. 2023, 9(3):122128 ? 導致死亡： 20－ 40萬人（高于交通事故、乳腺癌、艾滋?。? ? 位列死因： 十大死因的第八位 ? 造成傷害： 150萬人 ? 危險性： 比攀巖、跳傘、搭乘飛機等還高出許多。 梅奧總結患者就醫(yī)訴求序次： 別傷害我、治好我、對我好點 美國 數(shù)據(jù) 2 國際醫(yī)療糾紛問題 降低醫(yī)療風險、提高醫(yī)療質量 冰山理論 醫(yī)療潛在風險 醫(yī)療潛在風險醫(yī)療不良事件 警告事件 警訊事件 醫(yī)療事故 醫(yī)療差錯 醫(yī)療質量安全現(xiàn)狀要求加強管理 八分之七 八分之一 %%%%%%%USACanadaDenmarkEnglandJapanNew ZealandAustraliaChina??% WHO資料顯示：各國住院患者醫(yī)療不良事件發(fā)生率 %% （二）各國高度重視不良事件報告 數(shù)據(jù)來源： Baker GR, Norton PG, et al. CMAJ. 2023,170(11):16781686 2023年國 外 不良事件 發(fā) 生 率 年度衛(wèi)生事業(yè)費損失 290億美元 患者 死亡：占死因第 8位 其中死于可預防的差錯有 損傷： 70%導致傷殘 等級醫(yī)院評審 國標： A類 30例 /100床 軍標： 20例 /100床 （二）各國不良事件報告模式 序號 國家 系統(tǒng)名稱 系統(tǒng)啟用時間 報告性質 主管機構 覆蓋范圍 1 美 國 警訊事件數(shù)據(jù)庫SED 1985年（ 26） 部分強制 聯(lián)合評審委員會 JCAHO 全國 2 澳大利亞 國家差錯事件報告系統(tǒng) AIMS 1998年（ 13） 部分強制 病人安全基金會 NPSF 全國 3 加 拿 大 國家用藥差錯報告系統(tǒng) CMIRPS 2023年（ 9） 自 愿 加拿大健康信息研究所 CIHI 全國 4 英 國 國家報告與學習系統(tǒng) NRLS 2023年（ 8） 強 制
范文總結相關推薦
鄂ICP備17016276號-1