【正文】 能性 ? 隨意修改、添加知情同意書中的內(nèi)容和項 目 告知知情同意書存在問題 (2) ? 告知知情同意書沒有患者或其家屬簽字 ? 告知知情同意書使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫 ? 告知知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣 ? 告知知情同意書缺漏重要的項目或者內(nèi)容 ? 告知知情同意書字跡潦草，難以辨認 病歷在醫(yī)療糾紛處理中的作用 病歷的功能 1. 診治疾病的原始記錄 2. 醫(yī)學(xué)科研、臨床 教學(xué)、信息管理的基礎(chǔ)資料 3. 真實反映醫(yī)院管理、績效評價、醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平 4. 支付憑證 5. 法律的可靠證據(jù)，保護患者也保護自己。 ? 委托書應(yīng)由委托人和受委托人（代理人）分別在相應(yīng)欄目中親筆簽名，并附有雙方人的身份證。 ? 醫(yī)療風(fēng)險轉(zhuǎn)移的三種方式：提高醫(yī)療質(zhì)量、設(shè)立社會保險、醫(yī)療告知方式 告知知情同意書的基本法律問題（ 4） 知情同意書是否具有法律效力 《合同法》第 53條：合同中的下列免責(zé)條款無效： (1)造成對方人身傷害； (2)因故意或者重大過失造成對方財產(chǎn)損失的。加強術(shù)后管理，密切觀察病情等等 ? 存在問題 術(shù)前失誤 失去手術(shù)時機 術(shù)前準備不充分 手術(shù)損傷 手術(shù)操作過失 ? 證據(jù)責(zé)任倒臵 ? 患方維權(quán)意識逐漸增強 ? 醫(yī)務(wù)人員法律和自我保護意識較差 ? 尚未建立完善的現(xiàn)代醫(yī)療證據(jù)制度 ? 目前病歷存在較多隱患 ? 法律法規(guī)對病歷的證據(jù)要求 ? 訴訟成本低 現(xiàn)實背景 訴訟案件逐年上升 醫(yī)療事故的概念 概念 ? 《條例》第 2條：是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。 醫(yī)療糾紛的原因 (一 ) 外部因素 ? 患者對醫(yī)療的期望值過高 ? 患者對醫(yī)療行業(yè)的特殊性和高風(fēng)險性缺乏了解 ? 社會的誠信度下降 ? 新聞媒體的過多宣傳炒作 ? 少數(shù)患者為逃避醫(yī)療費用或索取賠償而無理取鬧 醫(yī)療糾紛的原因（二） 內(nèi)部因素 ? 醫(yī)生法律意識淡薄 缺乏自我保護意識 ? 服務(wù)態(tài)度問題 ? 醫(yī)患溝通不夠 ? 對患者心理需求關(guān)注不夠 ? 業(yè)務(wù)質(zhì)量問題 ? 粗心大意 責(zé)任心不強 (手術(shù)開錯部位 、藥房發(fā)錯藥、護士打錯針 ） ? 臨床違反醫(yī)療規(guī)范 ? 臨床 醫(yī)技業(yè)務(wù)不過硬（漏診、誤診、誤治） ? 醫(yī)院管理混亂 核心制度落實不到位 ? 醫(yī)療文書方面問題（病史采集 病程記錄 病案管理等 ) ? 其他意外傷害 意外燙傷、摔倒、跳樓自殺等 ? 醫(yī)療單位 醫(yī)護 醫(yī)生之間協(xié)調(diào)不夠 ? 手術(shù)科室是糾紛發(fā)生率高的區(qū)域，要注意：經(jīng)治醫(yī)師在診療中必須親自獲得第一手資料。 ? 新生兒科死亡患兒主治以上主管醫(yī)生，主管責(zé)任護士暫停工作，配合調(diào)查。 ? 嚴重違反診療技術(shù)規(guī)范 醫(yī)院院內(nèi)感染管理混亂，手術(shù)過程中的相關(guān)設(shè)備沒有做到一人一用一滅菌。 重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 各科室發(fā)生或發(fā)現(xiàn)下列重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)向科主任 匯報并上報至院醫(yī)務(wù)處和分管院長，醫(yī)務(wù)處應(yīng)視具體情況及時向主管衛(wèi)生行政部門匯報： ? 可能構(gòu)成二級以上的醫(yī)療事故（不包括造成患者死亡），醫(yī)務(wù)處應(yīng)在 12小時之內(nèi)匯報； ? 導(dǎo)致 1人以上死亡（包括非正常死亡，如自殺等）或 3人以上出現(xiàn)人身損害的，醫(yī)務(wù)處應(yīng)立即匯報； ? 5國務(wù)院衛(wèi)生行政部門和省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 九 醫(yī)療請示報告制度（一 ) 凡有下列情況，必須及時向醫(yī)務(wù)管理部門或分管院長請示報告： 一、嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、醫(yī)院感染爆發(fā)、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救的病員； 二、重大及危急手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床使用； 三、緊急手術(shù)而病員單位的領(lǐng)導(dǎo)和（或）家屬不在； 四、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯，損失或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變質(zhì)； 五、收治涉及法律和政治問題以及有自殺跡象的病員； 九 醫(yī)療請示報告制度 (二 ) 六、各級醫(yī)師院外會診； 七、危重病人，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師認真填寫病危通知書一式三份，一份報醫(yī)務(wù)管理部門，一份給病人家屬，再病危時不需再報； 八、凡發(fā)生醫(yī)療事故或嚴重差錯或僥幸事件或不良事件，首先由所屬科室接待來訪人員及時處理，并立即向醫(yī)務(wù)管理部門匯報，及時討論并寫出書面報告和提出處理意見。 ? 手術(shù)記錄 由術(shù)者于術(shù)后 24小時內(nèi)完成 特殊情況下由第一助手書寫時，但應(yīng)有手術(shù)者簽名； ? 術(shù)后首次病程記錄 應(yīng)當由手術(shù)醫(yī)師在患者術(shù)后 即刻 書寫完成； 八 病歷書寫基本規(guī)范（四） 、上級醫(yī)師查房記錄間隔時間 病程記錄： 對病危患者 應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少 1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。 ? 搶救記錄 由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記 ，并注明 補記時間 ，詳細記錄患者初始 生命狀態(tài)和搶救過程以及向患者及家屬告知的重要事項 等有關(guān)資料。 初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和建議及醫(yī)師簽名等。 七 三級查房（五 ) 三級醫(yī)師 ：每周查房 2次。 七 三級查房（三 ) 查房內(nèi)容： 一級醫(yī)師 ：每天上下午各查房 1次，熟悉經(jīng)管病人的病史、診斷、治療和輔助檢查結(jié)果。 3. 發(fā)血后，受血者血液標本保留 24 小時，以備必要查對 。 3 ．發(fā)藥時，實行?四查、一交代?： （ l ）查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符； （ 2 ）查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符； （ 3 ）查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。 （四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴防將異物遺漏體腔內(nèi)。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查 。 六 查對制度 （一） ? 是保證病人安全防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施。 ? 記錄者簽名，主持人修改、補充并審簽。 ? 記錄者簽名，主持人修改、補充并審簽。如遇疑難、復(fù)雜病例應(yīng)及時主動逐級匯報，并與上級醫(yī)師一起會診病人，必要時由醫(yī)務(wù)管理部門組織全院大會診。 ? 所有當天值班人員必須保持通訊通暢。 二 值班制度 要求： ? 在工作日或節(jié)假日均設(shè)值班醫(yī)師（一線、二線或三線）。 一 首診負責(zé)制（二） ? 若病人是多發(fā)傷、復(fù)合傷，應(yīng)以 危及生命的體征或主要疾病 的科室收治，如有爭議，由醫(yī)務(wù)處（院醫(yī)療總值班）根據(jù)病情決定收治科室。醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療糾紛防范 安徽省立醫(yī)院 虞德才 內(nèi)容提要 ? 醫(yī)院核心制度 ? 醫(yī)療糾紛原因的分析 ? 醫(yī)療事故的概念 ? 醫(yī)療告知知情同意書 ? 病歷在醫(yī)療糾紛處理中的作用 ? 醫(yī)療糾紛的防范 ? 醫(yī)療糾紛的處理預(yù)案 核心制度 ? 首診負責(zé)制 ? 值班制度 ? 交接班制度 ? 會診制度 ? 病例