肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張-全文預(yù)覽
【正文】 血液病等免疫功能缺陷的患者 ， 以及原已患支氣管 — 肺疾病的患者 。 糾正水 、 電解質(zhì)和酸堿紊亂：隨時(shí)監(jiān)測(cè)和糾正鉀 、鈉及氯紊亂以及酸 、 堿中毒 。有明顯酸中毒者，應(yīng)予以 5%碳酸氫鈉 200ml 靜脈滴注。鼓勵(lì)飲水每日 1— 2L。 抗菌藥物療程通常為 5— 7天 ， 或在退熱后 3天停藥或由靜脈用藥改為口服 ， 維持?jǐn)?shù)日 。 X線檢查 早期僅見肺紋理增粗，在實(shí)變陰影中可見支氣管氣道征，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病 3—4周后才完全消散。 ?還可并發(fā)膿胸、心包炎、腦膜炎和關(guān)節(jié)炎等。 本病自然病程大致 12周。 癥狀 ?全身癥狀：起病多急驟，高熱、寒戰(zhàn)， 體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至 39－ 40度，呈稽 留熱，伴乏力、食欲不振，感全身肌肉酸 痛等。 ? 起病急驟 ， 臨床以高熱 、 寒戰(zhàn) 、 咳嗽 、 血痰及胸痛為特征 ， 青壯年男性多見 。 肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎－經(jīng)抗生素治療炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯－治療不易吸收 －反復(fù)出現(xiàn) 血白細(xì)胞 鑒別診斷 3－急性肺栓塞 肺栓塞伴呼吸困難、咳嗽、胸痛、 發(fā)熱、胸片陰影需與肺炎鑒別 多有易患因素 癥狀：不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥等 體征：肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全。 ? 呼吸道癥狀： 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困難，咯血 體征： ?急性病容，呼吸增快、 鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺。 ?占全部院內(nèi)感染的第 3位。 （ 六 ） 其他：尚可由理化因素 、 免疫損傷 、 過敏及藥物所致 。 （ 二 ） 病毒性肺炎：如冠狀病毒 、 腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流感病毒 、 巨細(xì)胞病毒等 。 病因分類 （ 一 ） 細(xì)菌性肺炎 ? 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：如肺炎鏈球菌 、 金黃色葡 萄球菌 、 甲型溶血性鏈球菌 。 ? 其病原體有肺炎球菌 、 葡萄球菌 、 病毒 、 支原體 、 及軍團(tuán)菌等 。 ? 通常不累及支氣管 。 ?病因：感染最常見 細(xì)菌 、 病毒 、 真菌 、支原體 、 衣原體 、 寄生蟲等；其他尚可由理化因素 、 免疫損傷 、 過敏及藥物所致 。 ?流行病學(xué)：發(fā)病率增加；病死率增加 門診1% 5%， 住院 12%；重癥患者增加 。 ?分類 解剖分類 ①大葉性肺炎 ②小葉性肺炎 ③間質(zhì)性肺炎 病因分類 ①細(xì)菌性肺炎②非典型肺炎 ③病毒性肺炎 ④真菌性肺炎 ⑤其他病原體 患病環(huán)境分類 ①社區(qū)獲得性肺炎 ②醫(yī)院獲得性肺炎 解剖分類 （一）大葉性（肺泡性）肺炎： ? 病原菌 → 肺泡 → 經(jīng)肺泡間孔 → 其他肺泡擴(kuò)延 → 肺段 、 肺葉炎變 。 ? 多繼發(fā)于其他疾病 ， 如支氣管炎 、 支氣管擴(kuò)張 ， 以及長(zhǎng)期臥床的危重患者 。 ? X線通常表現(xiàn)不規(guī)則條索狀陰影 、 網(wǎng)狀影 ， 由肺門向外展 。近 20年來 ， 肺炎球菌的比例不斷增加 ， 且新的病原菌（ 如軍團(tuán)菌 ） 肺炎的發(fā)生率亦逐年增加 ， 耐藥菌增加 。 （ 五 ） 其它病原體所致肺炎：如立克次體 、 弓形體 、原蟲 、 寄生蟲 。 患病環(huán)境分類 （二）醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP， NP)：是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院 48小時(shí)后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。 ?臨床表現(xiàn) 癥狀 ? 急性感染中毒癥狀 發(fā)熱、乏力、頭痛、 食欲不振等。 ?診斷與鑒別診斷 （一）確定肺炎診斷（鑒別診斷） （二）評(píng)估嚴(yán)重程度 （三）確定病原體 （一）確定肺炎診斷 鑒別診斷 1－肺結(jié)核 全身結(jié)核中毒癥狀 呼吸道癥狀 胸片特征 病原學(xué)檢測(cè)－痰 TB 抗結(jié)核治療有效 鑒別診斷 2－肺癌 一般無急性中毒癥狀 肺癌的表現(xiàn)－痰中帶血 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高 痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。 ? 常見 ， 約占院外感染肺炎的半數(shù) 。 臨床表現(xiàn) 誘因 受涼淋雨、疲勞、醉灑、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。 ?肺部體征：早期無明顯異常，實(shí)變期叩診濁音、 觸覺語(yǔ)顫增強(qiáng)及支氣管呼吸音等典型體征， 消散期可聞及濕羅音。 ?并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液。 －直接涂片鏡檢 ， 革蘭染色及莢膜染色 －痰培養(yǎng) 實(shí)驗(yàn)室檢查 漱口 深部咳出的痰 盡快送檢 血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)等。 多重耐藥菌株感染可用萬(wàn)古霉素 。 不用阿司匹林或其他解熱藥 ， 以免過度出汗 ，脫水及干擾真實(shí)熱型 ， 引起臨床判斷錯(cuò)誤 。 三、并發(fā)癥處理 補(bǔ)充血容量：一般先給右旋糖酐 40（低分子右旋糖酐） 或平衡鹽液。 四、感染性休克的治療
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