肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張(已修改)
2025-06-07 18:13 本頁(yè)面
【正文】 第六章 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 郭志宏 肺炎概述（ pneumonia) ?概念：是指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的肺炎癥。 ?流行病學(xué)：發(fā)病率增加；病死率增加 門(mén)診1% 5%， 住院 12%；重癥患者增加 。 ?病因：感染最常見(jiàn) 細(xì)菌 、 病毒 、 真菌 、支原體 、 衣原體 、 寄生蟲(chóng)等；其他尚可由理化因素 、 免疫損傷 、 過(guò)敏及藥物所致 。 ?發(fā)病機(jī)制： ① 空氣吸入； ② 血流播散；③ 鄰近感染蔓延； ④ 上呼吸道定植菌的誤吸； ⑤ 胃腸道定植菌的誤吸； ⑥ 人工氣道吸入 。 ?病理：肺泡毛細(xì)血管充血 、 水腫 ， 肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn) ， 多數(shù)治療后不留斑痕 。 ?分類(lèi) 解剖分類(lèi) ①大葉性肺炎 ②小葉性肺炎 ③間質(zhì)性肺炎 病因分類(lèi) ①細(xì)菌性肺炎②非典型肺炎 ③病毒性肺炎 ④真菌性肺炎 ⑤其他病原體 患病環(huán)境分類(lèi) ①社區(qū)獲得性肺炎 ②醫(yī)院獲得性肺炎 解剖分類(lèi) （一）大葉性（肺泡性）肺炎： ? 病原菌 → 肺泡 → 經(jīng)肺泡間孔 → 其他肺泡擴(kuò)延 → 肺段 、 肺葉炎變 。 ? 通常不累及支氣管 。 ? 致病菌多為肺炎球菌 。 （二）小葉性（支氣管性）肺炎 ? 病原體經(jīng)支氣管 → 引起細(xì)支氣管 、 終未細(xì)支氣管 → 肺泡的炎癥 。 ? 多繼發(fā)于其他疾病 ， 如支氣管炎 、 支氣管擴(kuò)張 ， 以及長(zhǎng)期臥床的危重患者 。 ? 其病原體有肺炎球菌 、 葡萄球菌 、 病毒 、 支原體 、 及軍團(tuán)菌等 。 （三）間質(zhì)性肺炎： ? 以肺間質(zhì)為主的炎癥 ? 可由細(xì)菌或病毒引起 ? 多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎 。 ? 因病變僅在肺間質(zhì) ， 故呼吸道癥狀較輕 ， 異常體征較少 。 ? X線通常表現(xiàn)不規(guī)則條索狀陰影 、 網(wǎng)狀影 ， 由肺門(mén)向外展 。 病因分類(lèi) （ 一 ） 細(xì)菌性肺炎 ? 需氧革蘭染色陽(yáng)性球菌：如肺炎鏈球菌 、 金黃色葡 萄球菌 、 甲型溶血性鏈球菌 。 ? 需氧革蘭染色陰性菌：如肺炎克雷白桿菌 、 流感嗜血桿菌 、 綠膿桿菌 、 腸桿菌屬等 。 ? 厭氧桿菌如棒狀桿菌 、 梭形桿菌等 細(xì)菌性肺炎仍是最常見(jiàn)的肺炎 ， 約占肺炎的 80%。近 20年來(lái) ， 肺炎球菌的比例不斷增加 ， 且新的病原菌（ 如軍團(tuán)菌 ） 肺炎的發(fā)生率亦逐年增加 ， 耐藥菌增加 。 （ 二 ） 病毒性肺炎：如冠狀病毒 、 腺病毒 、 呼吸道合胞病毒 、 流感病毒 、 巨細(xì)胞病毒等 。 （ 三 ） 非典型肺炎：由肺炎支原體 、 衣原體 、 軍團(tuán)菌 。 （ 四 ） 真菌性肺炎：如白色念珠菌 、 曲菌 、 放線菌等 。 （ 五 ） 其它病原體所致肺炎：如立克次體 、 弓形體 、原蟲(chóng) 、 寄生蟲(chóng) 。 （ 六 ） 其他：尚可由理化因素 、 免疫損傷 、 過(guò)敏及藥物所致 。 （一）社區(qū)獲得性肺炎 （ CAP)：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。 主要致病菌仍為肺炎球菌，流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌。 患病環(huán)境分類(lèi) （二）醫(yī)院獲得性肺炎（ HAP， NP)：是指患者入院時(shí)不存在、也不處于潛伏期，而于入院 48小時(shí)后在醫(yī)院（老年護(hù)理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。 ?占全部院內(nèi)感染的第 3位。 ?多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者。 ?革蘭陰性桿菌所占比例高，常為混合感染，耐藥菌株多，病死率高，治療困難。 ?臨床表現(xiàn) 癥狀 ? 急性感染中毒癥狀 發(fā)熱、乏力、頭痛、 食欲不振等。 ? 呼吸道癥狀： 咳嗽、咳痰、胸痛、 呼吸困難，咯血 體征： ?急性病容，呼吸增快、 鼻翼煽動(dòng)、發(fā)紺。 ?呼吸道體征：早期無(wú) 實(shí)變時(shí)有叩診濁音， 觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)，支氣管呼吸音，濕性啰音。 合并胸腔積液有相應(yīng)的積液體征。 ?診斷與鑒別診斷 （一）確定肺炎診斷（鑒別診斷） （二）評(píng)估嚴(yán)重程度 （三）確定病原體 （一）確定肺炎診斷 鑒別診斷 1－肺結(jié)核 全身結(jié)核中毒癥狀 呼吸道癥狀 胸片特征 病原學(xué)檢測(cè)－痰 TB 抗結(jié)核治療有效 鑒別診斷 2－肺癌 一般無(wú)急性中毒癥狀 肺癌的表現(xiàn)－痰中帶血 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高 痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可確診。 肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎－經(jīng)抗生素治療炎癥消退，腫瘤陰影漸趨明顯－治療不易吸收 －反復(fù)出現(xiàn) 血白細(xì)胞 鑒別診斷 3－急性肺栓塞 肺栓塞伴呼吸困難、咳嗽、胸痛、 發(fā)熱、胸片陰影需與肺炎鑒別 多有易患因素 癥狀：不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥等 體征：肺動(dòng)脈高壓，右心功能不全。 疑診檢查：血?dú)?、胸片、心電圖、 D二聚體 確診檢查： CTPA、核素 V/Q、核磁、肺動(dòng)脈造
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