《根本原因分析》ppt課件-全文預(yù)覽
【正文】 訪談對(duì)象 ? 病人走失 面談相關(guān)人員以了解實(shí)際經(jīng)過(guò) ? 病人突然死亡的處理 主治醫(yī)師 ? 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及處理 病人入院時(shí)當(dāng)班護(hù)理人員 ? 病歷記錄 病房護(hù)士長(zhǎng) ? 護(hù)理記錄 ? 相關(guān)照護(hù)人員專業(yè)訓(xùn)練 ? 照護(hù)人員任務(wù)分配原則 事件流程時(shí)間表（一） 日期及時(shí)間 3/7 08:00 09:15 9:30 10:00 事件 急診室精神會(huì)診 資深醫(yī)師接新病人 護(hù)士接新病人 病房查房 相關(guān)說(shuō)明 病人藥物過(guò)量 病史、生理、心理評(píng)估 病人躁動(dòng)、辱罵，不顧及護(hù)士講話 另一個(gè)病人需加強(qiáng)觀察，不清楚此病人是否列入觀察及多久一次 正向措施 精神科及時(shí)評(píng)估 病歷記錄完整 問(wèn)題點(diǎn) 護(hù)士未完成住院護(hù)理及針灸 未視察病人 事件流程時(shí)間表（二） 日期及時(shí)間 11:30 12:30 13:00 13:30 事件 病人對(duì)護(hù)生丟飲料，隨即被病房警察帶回病房 午餐時(shí)間 給 1PM藥 護(hù)士交班 相關(guān)說(shuō)明 病人表示他要待在病房 未見病人 給藥時(shí)間未見病人，病人可能在廁所 以口頭交班，未使用書面 正向措施 問(wèn)題點(diǎn) 未觀察病人 未觀察病人 1PM藥未給 以事件時(shí)間表找作業(yè)相關(guān)人員討論 住院病歷未完成 管理評(píng)價(jià)未完成 未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 未進(jìn)行每十分鐘之觀察 未依給藥時(shí)間給藥 魚骨圖 運(yùn)用 工具 找出近端原因 住院護(hù)理未完成 ? 為什么？病人很激動(dòng)，護(hù)士對(duì)于處理攻擊行為未有把握 ? 為什么？護(hù)士未接受處理不友善及侵犯性行為之訓(xùn)練 ? 為什么？此類訓(xùn)練未列入常規(guī)訓(xùn)練范圍 ? 為什么？之前未感受到其重要性 根本原因 暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程不完善 未進(jìn)行每十分鐘之觀察 設(shè)備／資源 舊的觀察政策不適用，新的未公布 團(tuán)隊(duì)與社交因素 覺得單位內(nèi)不應(yīng)該接有攻擊行為的病人 教育訓(xùn)練因素 未有病人觀察相關(guān)政策之訓(xùn)練 未進(jìn)行每十分鐘之觀察 同仁對(duì)于觀察病人任務(wù)的執(zhí)行有誤解 溝通因素 病房設(shè)計(jì)不易于病人的觀察 工作狀況因素 對(duì)人員不友善，其他病人要忙未被列為高危險(xiǎn)群 病人因素 同仁對(duì)任務(wù)不清楚，未被列為重要事項(xiàng)，未被列為高危險(xiǎn)情況的作用 任務(wù)因素 確認(rèn)根本原因 以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹颍? ? 未有更新之病人觀察政策及程序 ? 對(duì)于病人觀察未有持續(xù)性的訓(xùn)練計(jì)劃 ? 未有正式處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程 ? 未有可用之風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 ? 對(duì)于病人照護(hù)派任原則未有明確規(guī)范 ? 未有完善之病房領(lǐng)導(dǎo)及管理制度 改善措施建議 改善措施 預(yù)防機(jī)制 為什么 強(qiáng)化機(jī)制 建制及公告觀察政策及規(guī)范 弱 主要依賴行政及人為因子 加入檢查機(jī)制 常規(guī)性地重復(fù)訓(xùn)練 實(shí)施病人觀察規(guī)范教育訓(xùn)練 弱 主要依賴人為因子 列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分 測(cè)量受訓(xùn)人數(shù)，列入新進(jìn)人員訓(xùn)練課程 建立處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程 弱 主要依賴人為因子 列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分 測(cè)量受訓(xùn)人數(shù)，列入新進(jìn)人員訓(xùn)練課程 建立人員派任原則 弱 主要依賴人為因子 列入人員年終考核計(jì)劃的一部分 建置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 弱 主要依賴人為因子 列入新進(jìn)人員常規(guī)訓(xùn)練 強(qiáng)化病房管理機(jī)制 弱 主要依賴人為因子 護(hù)理長(zhǎng)帶班制度 常規(guī)性護(hù)理長(zhǎng)會(huì)議 第四階段： 發(fā)展改善行動(dòng) 解決方案的設(shè)計(jì)原則 ?簡(jiǎn)單化 ?依據(jù)事實(shí)及所有可取得之實(shí)證基礎(chǔ) ?納入員工、病人與家屬共同參與 ?列出所有建議與優(yōu)先順位 ?考慮可轉(zhuǎn)移性 預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的原則 開始時(shí)要假設(shè)所有的事都可能出錯(cuò) 設(shè)計(jì)一個(gè)用最安全的方法做最簡(jiǎn)單的事的系統(tǒng) 設(shè)計(jì)一個(gè)使人們難以去犯錯(cuò)的系統(tǒng) 建立多重、重復(fù)檢視的機(jī)制 使用失效安全設(shè)計(jì) 建立標(biāo)準(zhǔn)化流程 自動(dòng)化流程 確保人員嚴(yán)格的訓(xùn)練及能力評(píng)估過(guò)程 確保 近錯(cuò)失事件的通報(bào)為非懲罰性質(zhì) 排除“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)” 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) —— 有很
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