根本原因分析ppt課件-資料下載頁(yè)
2025-05-12 03:32本頁(yè)面
【正文】 未接受處理不友善及侵犯性行為之訓(xùn)練 ? 為什么？此類訓(xùn)練未列入常規(guī)訓(xùn)練范圍 ? 為什么？之前未感受到其重要性 根本原因 暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程不完善 未進(jìn)行每十分鐘之觀察 設(shè)備／資源 舊的觀察政策不適用，新的未公布 團(tuán)隊(duì)與社交因素 覺(jué)得單位內(nèi)不應(yīng)該接有攻擊行為的病人 教育訓(xùn)練因素 未有病人觀察相關(guān)政策之訓(xùn)練 未進(jìn)行每十分鐘之觀察 同仁對(duì)于觀察病人任務(wù)的執(zhí)行有誤解 溝通因素 病房設(shè)計(jì)不易于病人的觀察 工作狀況因素 對(duì)人員不友善，其他病人要忙未被列為高危險(xiǎn)群 病人因素 同仁對(duì)任務(wù)不清楚，未被列為重要事項(xiàng)，未被列為高危險(xiǎn)情況的作用 任務(wù)因素 確認(rèn)根本原因 以下原因?yàn)橹饕斐纱耸录驹颍? ? 未有更新之病人觀察政策及程序 ? 對(duì)于病人觀察未有持續(xù)性的訓(xùn)練計(jì)劃 ? 未有正式處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程 ? 未有可用之風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 ? 對(duì)于病人照護(hù)派任原則未有明確規(guī)范 ? 未有完善之病房領(lǐng)導(dǎo)及管理制度 改善措施建議 改善措施 預(yù)防機(jī)制 為什么 強(qiáng)化機(jī)制 建制及公告觀察政策及規(guī)范 弱 主要依賴行政及人為因子 加入檢查機(jī)制 常規(guī)性地重復(fù)訓(xùn)練 實(shí)施病人觀察規(guī)范教育訓(xùn)練 弱 主要依賴人為因子 列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分 測(cè)量受訓(xùn)人數(shù)，列入新進(jìn)人員訓(xùn)練課程 建立處理暴力及侵犯性行為之訓(xùn)練課程 弱 主要依賴人為因子 列入常規(guī)訓(xùn)練的一部分 測(cè)量受訓(xùn)人數(shù)，列入新進(jìn)人員訓(xùn)練課程 建立人員派任原則 弱 主要依賴人為因子 列入人員年終考核計(jì)劃的一部分 建置風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 弱 主要依賴人為因子 列入新進(jìn)人員常規(guī)訓(xùn)練 強(qiáng)化病房管理機(jī)制 弱 主要依賴人為因子 護(hù)理長(zhǎng)帶班制度 常規(guī)性護(hù)理長(zhǎng)會(huì)議 @ 第四階段： 發(fā)展改善行動(dòng) 解決方案的設(shè)計(jì)原則 ?簡(jiǎn)單化 ?依據(jù)事實(shí)及所有可取得之實(shí)證基礎(chǔ) ?納入員工、病人與家屬共同參與 ?列出所有建議與優(yōu)先順位 ?考慮可轉(zhuǎn)移性 預(yù)防錯(cuò)誤發(fā)生的原則 開(kāi)始時(shí)要假設(shè)所有的事都可能出錯(cuò) 設(shè)計(jì)一個(gè)用最安全的方法做最簡(jiǎn)單的事的系統(tǒng) 設(shè)計(jì)一個(gè)使人們難以去犯錯(cuò)的系統(tǒng) 建立多重、重復(fù)檢視的機(jī)制 使用失效安全設(shè)計(jì) 建立標(biāo)準(zhǔn)化流程 自動(dòng)化流程 確保人員嚴(yán)格的訓(xùn)練及能力評(píng)估過(guò)程 確保 近錯(cuò)失事件的通報(bào)為非懲罰性質(zhì) 排除“風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)” 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn) —— 有很大的可能性導(dǎo)致失誤或系統(tǒng)瓦解的特別因子，此類因子要藉有改善系統(tǒng)之設(shè)計(jì)來(lái)排除。 可設(shè)法將流程簡(jiǎn)化及標(biāo)準(zhǔn)化來(lái)排除：此外，要對(duì)人員施行適當(dāng)?shù)慕逃?xùn)練，以減少相關(guān)事物的可能性。 安全屏障的運(yùn)用 安全屏障 被設(shè)計(jì)用以預(yù)防個(gè)人、設(shè)備、 組織以及整個(gè)體系免于傷害的機(jī)制 運(yùn)用屏障避免失效 人員行為 :三查七對(duì)，復(fù) 核 管理方面 :訓(xùn)練，標(biāo)準(zhǔn)作業(yè) 設(shè)備方面 :保護(hù)裝置，材質(zhì)，資訊運(yùn)用 護(hù)理人員 :時(shí)間，空間，距離 RCA工具 行動(dòng)計(jì)劃 根本原因 改善行動(dòng) 改善層級(jí)（個(gè)人 ∕ 部門 ∕ 機(jī)構(gòu)） 執(zhí)行者或部門 執(zhí)行時(shí)間 所需資源 成效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 簽章 根本原因分析 —— 好處 ? 傳統(tǒng)管理只針對(duì)單一事件做解決， 治標(biāo)不治本的缺點(diǎn) ? RCA協(xié)助組織 找出作業(yè)流程 中及 系統(tǒng)設(shè)計(jì) 上的 風(fēng)險(xiǎn) 或 缺陷 ，并采取正確的行動(dòng) ? 由 組織間經(jīng)驗(yàn)分享 ，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同事間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生 ? 分析過(guò)程可了解 組織缺乏那些資料基礎(chǔ) ，包括需要補(bǔ)充 做那些相關(guān)的文獻(xiàn)探討及資料收集，以建立完整的資料庫(kù) 根本原因分析 —— 核心價(jià)值 ? 分析著眼于 整個(gè)系統(tǒng) 及 過(guò)程面 ，而非個(gè)人執(zhí)行上的職責(zé) ? 找出預(yù)防措施的工具 ? 避免未來(lái)類似事件再發(fā)生 ? 最終成果是產(chǎn)出可行的「行動(dòng)計(jì)劃」 ? 營(yíng)造安全文化的過(guò)程之一 RCA 成功要素 ? 領(lǐng)導(dǎo) 階層的支持與參與 ? 國(guó)際 運(yùn)作的實(shí)際功能發(fā)作 ? 效益評(píng)估其 可行 性 ? 以學(xué)習(xí) 預(yù)防 再發(fā)生，代替責(zé)怪懲罰的文化 RCA 的限制 ?事后檢討 ?著重對(duì)單一事件分析 ?缺乏及時(shí)性資料 ?很難評(píng)估是否適用于其他系統(tǒng) ?很難評(píng)估其真正的成效
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