根本原因分析ppt課件-資料下載頁
2025-05-12 03:32本頁面
【正文】 未接受處理不友善及侵犯性行為之訓練 ? 為什么？此類訓練未列入常規(guī)訓練范圍 ? 為什么？之前未感受到其重要性 根本原因 暴力及侵犯性行為之訓練課程不完善 未進行每十分鐘之觀察 設備／資源 舊的觀察政策不適用，新的未公布 團隊與社交因素 覺得單位內(nèi)不應該接有攻擊行為的病人 教育訓練因素 未有病人觀察相關政策之訓練 未進行每十分鐘之觀察 同仁對于觀察病人任務的執(zhí)行有誤解 溝通因素 病房設計不易于病人的觀察 工作狀況因素 對人員不友善，其他病人要忙未被列為高危險群 病人因素 同仁對任務不清楚，未被列為重要事項，未被列為高危險情況的作用 任務因素 確認根本原因 以下原因為主要造成此事件之根本原因： ? 未有更新之病人觀察政策及程序 ? 對于病人觀察未有持續(xù)性的訓練計劃 ? 未有正式處理暴力及侵犯性行為之訓練課程 ? 未有可用之風險評估工具 ? 對于病人照護派任原則未有明確規(guī)范 ? 未有完善之病房領導及管理制度 改善措施建議 改善措施 預防機制 為什么 強化機制 建制及公告觀察政策及規(guī)范 弱 主要依賴行政及人為因子 加入檢查機制 常規(guī)性地重復訓練 實施病人觀察規(guī)范教育訓練 弱 主要依賴人為因子 列入常規(guī)訓練的一部分 測量受訓人數(shù)，列入新進人員訓練課程 建立處理暴力及侵犯性行為之訓練課程 弱 主要依賴人為因子 列入常規(guī)訓練的一部分 測量受訓人數(shù)，列入新進人員訓練課程 建立人員派任原則 弱 主要依賴人為因子 列入人員年終考核計劃的一部分 建置風險評估工具 弱 主要依賴人為因子 列入新進人員常規(guī)訓練 強化病房管理機制 弱 主要依賴人為因子 護理長帶班制度 常規(guī)性護理長會議 @ 第四階段： 發(fā)展改善行動 解決方案的設計原則 ?簡單化 ?依據(jù)事實及所有可取得之實證基礎 ?納入員工、病人與家屬共同參與 ?列出所有建議與優(yōu)先順位 ?考慮可轉(zhuǎn)移性 預防錯誤發(fā)生的原則 開始時要假設所有的事都可能出錯 設計一個用最安全的方法做最簡單的事的系統(tǒng) 設計一個使人們難以去犯錯的系統(tǒng) 建立多重、重復檢視的機制 使用失效安全設計 建立標準化流程 自動化流程 確保人員嚴格的訓練及能力評估過程 確保 近錯失事件的通報為非懲罰性質(zhì) 排除“風險點” 風險點 風險點 —— 有很大的可能性導致失誤或系統(tǒng)瓦解的特別因子，此類因子要藉有改善系統(tǒng)之設計來排除。 可設法將流程簡化及標準化來排除：此外，要對人員施行適當?shù)慕逃柧?，以減少相關事物的可能性。 安全屏障的運用 安全屏障 被設計用以預防個人、設備、 組織以及整個體系免于傷害的機制 運用屏障避免失效 人員行為 :三查七對，復 核 管理方面 :訓練，標準作業(yè) 設備方面 :保護裝置，材質(zhì)，資訊運用 護理人員 :時間，空間，距離 RCA工具 行動計劃 根本原因 改善行動 改善層級（個人 ∕ 部門 ∕ 機構(gòu)） 執(zhí)行者或部門 執(zhí)行時間 所需資源 成效評估標準 簽章 根本原因分析 —— 好處 ? 傳統(tǒng)管理只針對單一事件做解決， 治標不治本的缺點 ? RCA協(xié)助組織 找出作業(yè)流程 中及 系統(tǒng)設計 上的 風險 或 缺陷 ，并采取正確的行動 ? 由 組織間經(jīng)驗分享 ，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗及知識得以被同事間參考，可先做事前的防范，預防未來不良事件的發(fā)生 ? 分析過程可了解 組織缺乏那些資料基礎 ，包括需要補充 做那些相關的文獻探討及資料收集，以建立完整的資料庫 根本原因分析 —— 核心價值 ? 分析著眼于 整個系統(tǒng) 及 過程面 ，而非個人執(zhí)行上的職責 ? 找出預防措施的工具 ? 避免未來類似事件再發(fā)生 ? 最終成果是產(chǎn)出可行的「行動計劃」 ? 營造安全文化的過程之一 RCA 成功要素 ? 領導 階層的支持與參與 ? 國際 運作的實際功能發(fā)作 ? 效益評估其 可行 性 ? 以學習 預防 再發(fā)生，代替責怪懲罰的文化 RCA 的限制 ?事后檢討 ?著重對單一事件分析 ?缺乏及時性資料 ?很難評估是否適用于其他系統(tǒng) ?很難評估其真正的成效
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