根本原因分析ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-08 03:32 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 器管捐出來，幾經(jīng)轉(zhuǎn)折，最后找上張三 。 經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來回想起來，沒有人會(huì)留意去查捐助者及接受者的血型 ? 2/7 移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型 ?２ /22 二周后，張三 病逝 時(shí)序法 時(shí)間 事件 １／３１ Ａ病人于門診預(yù)約做右側(cè)ＴＫＲ，并簽署同意書 ２／４ Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，但因無(wú)空床而取消 ３／８ Ａ病人再回門診預(yù)約并簽署同意書 ３／１８ １５：００ Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，當(dāng)時(shí)３位值班護(hù)士中，有２位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)后出血），僅一位護(hù)士照顧其他１８位病人，難得分身走動(dòng) １６：３０ 主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一日的病人，并未病人寫上手術(shù)標(biāo)記，Ａ病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過醫(yī)師巡房時(shí)間 １７：００ 病人入院手續(xù)完成 時(shí)間序列表格 事件發(fā)生 日期 /時(shí)間 3/7 08:00 09:15 9:30 10:00 事件 急診室精神科會(huì)診 資深醫(yī)生接新病人 護(hù)士接新病人 病房查房 補(bǔ)充資料 病人藥物過量 病史、生理、心理評(píng)估 病人躁動(dòng)、辱罵不聽護(hù)士講話 另一位病人需加強(qiáng)觀察，不清除此病人是否列入觀察及多久一次 正確做法 精神科及時(shí)評(píng)估 病歷記載完整 差錯(cuò)或問題 護(hù)士未完成護(hù)理記錄 下一步 ? 重新檢視是否有不清楚的地方 ? 對(duì)于并不十分肯定的資訊再三確認(rèn) ? 應(yīng)避免在未完全呈現(xiàn)事實(shí)前妄加推論 @ ? 以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生）并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 ? 可由此畫出 時(shí)間線 及 流程圖 ，來確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 ? 協(xié)助小組成員將焦點(diǎn)放在事件的事實(shí)上，而不是一下子就跳到結(jié)論。 步驟四 :事情始末 列出 可能造成事件的 病人護(hù)理程 及 比對(duì) 執(zhí)行過程是否符合 規(guī)范 ，為確認(rèn)操 作程序：需評(píng)估 （ 1）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟是跟設(shè)計(jì)的一樣嗎？ （ 2）當(dāng)時(shí)執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 借此確認(rèn)操作程序有無(wú)問題 步驟五：操作程序 近端原因可分為幾類如下： ? 人為因子 ? 設(shè)備因子 ? 可控制及不可控制之外環(huán)境因子 ? 有無(wú)其他因子直接影響結(jié)果 步驟六：列出事件的近端原因 可由資料中的指標(biāo)了解近端原因的趨勢(shì)及現(xiàn)況，指標(biāo)也可作為未來評(píng)價(jià)改善行動(dòng)介入后的成效。 由資料中找出的指標(biāo) ,需具備： ? 穩(wěn)定性 ：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷 ? 可測(cè)量性 ：測(cè)量的單位容易表述，醫(yī)院容易使用 ? 可靠性 ：可精確完整的識(shí)別事件 ? 對(duì)過程或結(jié)果的測(cè)量： 測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo) 步驟七：再收集資料以佐證近端原因 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因 快速做一些處理及反應(yīng) ，減少事件造成的影響。 步驟八： 針對(duì)近端原因行及時(shí)的介入措施 如何尋找近端原因及根本原因 — RCA工具 RCA工具 問題樹（五個(gè)為什么） 推移圖 頭腦風(fēng)暴 魚骨圖 @ 第三階段： 確認(rèn)根本原因 步驟九 列出與事件相關(guān)的組織及因 子 事件相關(guān)的 流程或活動(dòng) 人為 因子 醫(yī)療不良事件 不可控制 外在因子 可控制 環(huán)境因子 其它 因子 設(shè)備 因子 人力資源 咨詢管理 環(huán)境管理 不可控制因子 組織領(lǐng)導(dǎo) amp。溝通 近端原因 要素分析圖（魚骨圖） 病人 因素 個(gè)人 因素 環(huán)境 因素 教育訓(xùn) 練因素 設(shè)備資 源因素 工作狀 況因素 機(jī)關(guān)政 策因素 工作 因素 團(tuán)隊(duì)及社 會(huì)因素 ?協(xié)助尋找根本原因的常用工具 ?適用于解決明顯、簡(jiǎn)單、不復(fù)雜的問題 ?易學(xué)、易教 ?通常使用 357個(gè)為什么 原因樹 舉例說明 一名三歲幼童預(yù)接受心臟超聲波檢查，因病童躁動(dòng)故預(yù)先給予鎮(zhèn)靜麻醉藥物，住院醫(yī)師查詢藥典得知標(biāo)準(zhǔn)劑量 25mg/kg,但因藥瓶外包裝僅標(biāo)示 10%，故認(rèn)為 10mg/ml開立醫(yī)囑為 14ml,故致病人四肢發(fā)涼，嗜睡 小朋友因?yàn)樗幬镞^量導(dǎo)致呼吸抑制 對(duì)于藥物不熟悉誤以為每毫升 含量為 10毫克 藥物外包裝未明確標(biāo)示含量 Root cause 住院醫(yī)師開立處方過量 步驟十
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