根本原因分析ppt課件(編輯修改稿)
2025-06-08 03:32 本頁面
【文章內容簡介】 器管捐出來，幾經轉折，最后找上張三 。 經手的所有相關人員，后來回想起來，沒有人會留意去查捐助者及接受者的血型 ? 2/7 移植手術知道最后才發(fā)現她的血型為Ｏ型，捐贈者為Ａ型 ?２ /22 二周后，張三 病逝 時序法 時間 事件 １／３１ Ａ病人于門診預約做右側ＴＫＲ，并簽署同意書 ２／４ Ａ病人到醫(yī)院報道，但因無空床而取消 ３／８ Ａ病人再回門診預約并簽署同意書 ３／１８ １５：００ Ａ病人到醫(yī)院報道，當時３位值班護士中，有２位需處理急癥病患（包括心搏停止及術后出血），僅一位護士照顧其他１８位病人，難得分身走動 １６：３０ 主刀醫(yī)師依習慣探視病房中術前一日的病人，并未病人寫上手術標記，Ａ病人因當時未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯過醫(yī)師巡房時間 １７：００ 病人入院手續(xù)完成 時間序列表格 事件發(fā)生 日期 /時間 3/7 08:00 09:15 9:30 10:00 事件 急診室精神科會診 資深醫(yī)生接新病人 護士接新病人 病房查房 補充資料 病人藥物過量 病史、生理、心理評估 病人躁動、辱罵不聽護士講話 另一位病人需加強觀察，不清除此病人是否列入觀察及多久一次 正確做法 精神科及時評估 病歷記載完整 差錯或問題 護士未完成護理記錄 下一步 ? 重新檢視是否有不清楚的地方 ? 對于并不十分肯定的資訊再三確認 ? 應避免在未完全呈現事實前妄加推論 @ ? 以更細節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時、地、如何發(fā)生）并確認事件發(fā)生的順序先后。 ? 可由此畫出 時間線 及 流程圖 ，來確認事件發(fā)生的順序先后。 ? 協助小組成員將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。 步驟四 :事情始末 列出 可能造成事件的 病人護理程 及 比對 執(zhí)行過程是否符合 規(guī)范 ，為確認操 作程序：需評估 （ 1）當時執(zhí)行的步驟是跟設計的一樣嗎？ （ 2）當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？ 借此確認操作程序有無問題 步驟五：操作程序 近端原因可分為幾類如下： ? 人為因子 ? 設備因子 ? 可控制及不可控制之外環(huán)境因子 ? 有無其他因子直接影響結果 步驟六：列出事件的近端原因 可由資料中的指標了解近端原因的趨勢及現況，指標也可作為未來評價改善行動介入后的成效。 由資料中找出的指標 ,需具備： ? 穩(wěn)定性 ：資料可持續(xù)收集，不會中斷 ? 可測量性 ：測量的單位容易表述，醫(yī)院容易使用 ? 可靠性 ：可精確完整的識別事件 ? 對過程或結果的測量： 測量活動或執(zhí)行結果是否符合目標 步驟七：再收集資料以佐證近端原因 即使是在分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因 快速做一些處理及反應 ，減少事件造成的影響。 步驟八： 針對近端原因行及時的介入措施 如何尋找近端原因及根本原因 — RCA工具 RCA工具 問題樹（五個為什么） 推移圖 頭腦風暴 魚骨圖 @ 第三階段： 確認根本原因 步驟九 列出與事件相關的組織及因 子 事件相關的 流程或活動 人為 因子 醫(yī)療不良事件 不可控制 外在因子 可控制 環(huán)境因子 其它 因子 設備 因子 人力資源 咨詢管理 環(huán)境管理 不可控制因子 組織領導 amp。溝通 近端原因 要素分析圖（魚骨圖） 病人 因素 個人 因素 環(huán)境 因素 教育訓 練因素 設備資 源因素 工作狀 況因素 機關政 策因素 工作 因素 團隊及社 會因素 ?協助尋找根本原因的常用工具 ?適用于解決明顯、簡單、不復雜的問題 ?易學、易教 ?通常使用 357個為什么 原因樹 舉例說明 一名三歲幼童預接受心臟超聲波檢查，因病童躁動故預先給予鎮(zhèn)靜麻醉藥物，住院醫(yī)師查詢藥典得知標準劑量 25mg/kg,但因藥瓶外包裝僅標示 10%，故認為 10mg/ml開立醫(yī)囑為 14ml,故致病人四肢發(fā)涼，嗜睡 小朋友因為藥物過量導致呼吸抑制 對于藥物不熟悉誤以為每毫升 含量為 10毫克 藥物外包裝未明確標示含量 Root cause 住院醫(yī)師開立處方過量 步驟十
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