根本原因分析ppt課件-wenkub.com
2025-05-09 03:32 本頁(yè)面
【正文】 可設(shè)法將流程簡(jiǎn)化及標(biāo)準(zhǔn)化來(lái)排除：此外，要對(duì)人員施行適當(dāng)?shù)慕逃?xùn)練，以減少相關(guān)事物的可能性。 由資料中找出的指標(biāo) ,需具備： ? 穩(wěn)定性 ：資料可持續(xù)收集，不會(huì)中斷 ? 可測(cè)量性 ：測(cè)量的單位容易表述，醫(yī)院容易使用 ? 可靠性 ：可精確完整的識(shí)別事件 ? 對(duì)過(guò)程或結(jié)果的測(cè)量： 測(cè)量活動(dòng)或執(zhí)行結(jié)果是否符合目標(biāo) 步驟七：再收集資料以佐證近端原因 即使是在分析過(guò)程未完成，若已先找出近端原因，便可針對(duì)近端原因 快速做一些處理及反應(yīng) ，減少事件造成的影響。 經(jīng)手的所有相關(guān)人員，后來(lái)回想起來(lái)，沒(méi)有人會(huì)留意去查捐助者及接受者的血型 ? 2/7 移植手術(shù)知道最后才發(fā)現(xiàn)她的血型為Ｏ型，捐贈(zèng)者為Ａ型 ?２ /22 二周后，張三 病逝 時(shí)序法 時(shí)間 事件 １／３１ Ａ病人于門(mén)診預(yù)約做右側(cè)ＴＫＲ，并簽署同意書(shū) ２／４ Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，但因無(wú)空床而取消 ３／８ Ａ病人再回門(mén)診預(yù)約并簽署同意書(shū) ３／１８ １５：００ Ａ病人到醫(yī)院報(bào)道，當(dāng)時(shí)３位值班護(hù)士中，有２位需處理急癥病患（包括心搏停止及術(shù)后出血），僅一位護(hù)士照顧其他１８位病人，難得分身走動(dòng) １６：３０ 主刀醫(yī)師依習(xí)慣探視病房中術(shù)前一日的病人，并未病人寫(xiě)上手術(shù)標(biāo)記，Ａ病人因當(dāng)時(shí)未完成入院手續(xù)，因此不在病房中，錯(cuò)過(guò)醫(yī)師巡房時(shí)間 １７：００ 病人入院手續(xù)完成 時(shí)間序列表格 事件發(fā)生 日期 /時(shí)間 3/7 08:00 09:15 9:30 10:00 事件 急診室精神科會(huì)診 資深醫(yī)生接新病人 護(hù)士接新病人 病房查房 補(bǔ)充資料 病人藥物過(guò)量 病史、生理、心理評(píng)估 病人躁動(dòng)、辱罵不聽(tīng)護(hù)士講話 另一位病人需加強(qiáng)觀察，不清除此病人是否列入觀察及多久一次 正確做法 精神科及時(shí)評(píng)估 病歷記載完整 差錯(cuò)或問(wèn)題 護(hù)士未完成護(hù)理記錄 下一步 ? 重新檢視是否有不清楚的地方 ? 對(duì)于并不十分肯定的資訊再三確認(rèn) ? 應(yīng)避免在未完全呈現(xiàn)事實(shí)前妄加推論 ? 以更細(xì)節(jié)具體的方式敘述事情的發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生）并確認(rèn)事件發(fā)生的順序先后。 目 錄 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的管理工具 根本原因分析 ?概念 ?目標(biāo) ?步驟 ?案例分析 ?好處 ?核心價(jià)值 硬件工具： 物質(zhì)工具 — HIS(醫(yī)院信息系統(tǒng) )PACS(醫(yī)院數(shù)字影象信息系統(tǒng) ) HRP(醫(yī)院資源計(jì)劃 )RFID(射頻識(shí)別技術(shù) ) 軟件工具： 非物質(zhì)工具，目視工具 — MT(追蹤方法學(xué) )RCA(根本原因分析 )QCC（品管圈） CP(臨床路徑 ) BSC(質(zhì)量評(píng)分卡 ) BMK(基準(zhǔn)化分析法 ) 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)的 —— 管理工具 現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具 —— 工具細(xì)分之一 PDCA QCC RCA BSC SCM BmK TQM CQI DPM ISO9000 MT 追蹤方法學(xué) QA QC KPL RFID PSI PBL QIT BPR CHSAS18001 QIP EBM 5S 5C SS 6 sigma SWOT JCI THIS DRGPPS 醫(yī)療品質(zhì)預(yù)警預(yù)報(bào)系統(tǒng) 健康記錄電子化，數(shù)字化管理 品管圈 戴明環(huán) 根本原因分析 質(zhì)量評(píng)分卡 基準(zhǔn)化分析法 排列圖 因果圖 直方圖 矩陣圖 散布圖 柏拉圖 要因圖 雷達(dá)圖 圓餅圖 曲線圖 控制圖 現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具 —— 工具細(xì)分之二 現(xiàn)代醫(yī)院管理（品管）工具 —— 工具細(xì)分之二 控制圖 排列圖 (柏拉圖 ) 直方圖 因果圖（要因圖） 矩陣圖 散布圖 雷達(dá)圖 圓餅圖 曲線圖 多重質(zhì)量管理工具理念 第一優(yōu)先 第二優(yōu)先 第三優(yōu)先 護(hù)
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