第十一章危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持-全文預(yù)覽
【正文】 7） 劑型 （ 8） 臨床驗(yàn)證 （ 9） 價(jià)格 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的評(píng)價(jià)與選擇 ? 3. 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇標(biāo)準(zhǔn) （ 1）病人年齡； （ 2）臨床診斷及治療（包括藥物與營(yíng)養(yǎng)素關(guān)系，配伍禁忌等）； （ 3）病人營(yíng)養(yǎng)狀況（性質(zhì)和程度 )； （ 4）病人代謝狀況，其熱量及營(yíng)業(yè)素需要量； （ 5）能影響胃腸道功能的膳食物理性質(zhì)（如滲透壓等）； （ 6）病人胃腸道功能； （ 7）能引起變應(yīng)性的蛋白質(zhì)原料； （ 8）有無(wú)乳糖不耐受性； （ 9）有無(wú)脂肪吸收不良； （ 10）投給途徑（口服或管飼） (四 ) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑 ?口服 ?鼻胃、鼻十二指腸 \空腸 ?胃造瘺術(shù) ?空腸造瘺術(shù) 喂養(yǎng)方式 ? 一次性投給 ? 間歇重力滴注 ? 連續(xù)經(jīng)泵輸注 ?應(yīng)用方法及要求： ? 1 初期用 12%濃度 4060ml/h， q812h。 ? 2 電解質(zhì)、血糖及血?dú)夥治?: 開(kāi)始每天測(cè)定， 3 ? 天后穩(wěn)定，視情況每周測(cè) 12次 。 ? 當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙 ， 細(xì)菌 、 內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系 ， 引起細(xì)胞因子 TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng) 。 ? 全營(yíng)養(yǎng)混合液的基本組成（ 60kg) ? 全量配方 ml kJ(kcal) N(g) ? 25%葡萄糖 1000 4180（ 1000） ? 20%脂肪乳 250 2090（ 500） ? 10%葡萄糖 500 836（ 200） ? 5%糖鹽水 500 418（ 100） ? 復(fù)方氨基酸 1000 ? 3250 7524（ 1800） 配制 TNA液時(shí)注意 ?現(xiàn)配現(xiàn)用 ?鈣劑和磷酸鹽 應(yīng)分別加在不同的溶液內(nèi)稀釋 ,以免發(fā)生 磷酸鈣 沉淀 ?加入 3L袋溶液應(yīng)超過(guò) ?配好的 TNA應(yīng)注明床號(hào)、姓名及配制時(shí)間 ?注意配伍禁忌：不在 TNA中加藥物；輸入TNA前后需要用生理鹽水沖洗管道 （二） 腸外營(yíng)養(yǎng)輸注途徑 ? 外周靜脈 :短期 (12周 )的 TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充 。 ? 優(yōu)點(diǎn)： ? 1 各種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，有利于合成代謝 。 ?優(yōu)點(diǎn)： ① 10%為等滲可經(jīng)周邊靜脈輸入， ? ② 安全、無(wú)毒性， ? ③ 可應(yīng)用于肝功能不良等特殊病人 ? (LCT:MCT = 1:1) ? 3. 復(fù)方氨基酸溶液 ? 分平衡型、特殊型兩類。 營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí) 應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng) 兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法 ?病人的胃腸功能是否紊亂。 ? 蛋白質(zhì)供能 :1520% 估算 電解質(zhì) ?按血漿值補(bǔ)充調(diào)節(jié) 。 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)是：＞ 90%正常； 80～ 90%為輕度營(yíng)養(yǎng)缺乏； 60～ 80%為中度營(yíng)養(yǎng)缺乏；＜ 60%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)缺乏 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 : 實(shí)驗(yàn)室檢查 (3)氮平衡試驗(yàn) (nitrogen balance, NB): 評(píng)價(jià)機(jī)體蛋白質(zhì)最常用的指標(biāo) ? 正氮平衡 :氮的攝入量 排出量 ? 負(fù)氮平衡 :氮的攝入量 排出量 ? 計(jì)算公式 = 輸入氮量－出氮量（ 24小時(shí)尿素氮量＋3g) (4) 血漿氨基酸譜 : 必需氨基酸 /非必需氨基酸 3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 : 免疫功能評(píng)定 (1) 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) TLC 正常 20 108/L, 15提示營(yíng)養(yǎng)不良 (2)皮膚遲發(fā)性超敏反應(yīng) 48h后 , 皮丘 5mm為正常 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)定 ? 臨床檢查 : 病史采集及體格檢查 ? 綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定 三、營(yíng)養(yǎng)支持的原則 （ 1）計(jì)算需要的能量 病人能量的總需要量為 25~35kcal/（ ） 計(jì)算每天所需基礎(chǔ)熱量消耗（ BEE） ? ① HarrisBenedict公式 ? 男子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=++ ? 女子：基礎(chǔ)能量代謝BEE(kcal/d)=++ ? W：體重（ kg）； H：身高（ cm） A：年齡（歲）。 10% ? 體重改變 :近 3周體重減輕 ≥5%。 ? 同時(shí)游離的脂肪酸在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變成甘油三酯 。 這些循環(huán)也可能有其有利的一面 ， 即增加應(yīng)激時(shí)熱的產(chǎn)生 。第十一章 危重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持 營(yíng)養(yǎng)支持的重要性 ?營(yíng)養(yǎng)支持、機(jī)械通氣和持續(xù)性腎臟替代治療（ CRRT）已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)救治危重癥和 MODS的三大法寶，在治療中起著舉足輕重的作用，臨床營(yíng)養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱為 21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。
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