【正文】 材需經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準。 (七 )做 好手術(shù)室的衛(wèi)生整頓，定期檢查無菌消毒劑的濃度，數(shù)量和質(zhì)量，及時補充、更換。 (四 )手術(shù)人員在手術(shù)前認真查對，術(shù)中精力集中，密切配合，以確保手術(shù)順利進行，不得大聲談?wù)摬∏榛蚺c手術(shù)無關(guān)的事，保持室內(nèi)肅靜。 (七 )麻醉醫(yī)師應(yīng)隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)在技術(shù)操作，急救器械等方面做好準備，必要時應(yīng)安排人員晝夜值班。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。 (二 )麻醉前，應(yīng)認真檢查和準備麻醉藥品， 器械及急救設(shè)備，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。 (二 )中醫(yī)科病員的診斷、治療應(yīng)當突 出中醫(yī)特色，按中醫(yī)理論辨證論治，應(yīng)用傳統(tǒng)方藥。討論情況必須記錄。 參加人員應(yīng)認真討論，由主持人負責總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案，討論情況應(yīng)專頁記錄。 (八 )會診中，應(yīng)詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，充分討論，明確提出會診意見。 (六 )院外會診：本院一時不能解決的疑難病例，由科主任提出經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意；并與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間。 (四 )科間會診， 由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意后填寫會診單。 (六 )護理查房：護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，檢查護理質(zhì)量；研究解決疑難問題，傾聽病人對護理工作的反映，按計劃結(jié)合臨床實際進行教學。對所管轄病人要逐個檢查。解決疑難病例；審查對新入院，重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量：聽取醫(yī)師、護士對診療護理意見，進行必要的臨床教學工作。 (七 )對長期住院的病員，每月應(yīng)對醫(yī)囑整理 1次。每班、每次查對后應(yīng)簽名。除急救外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士須復(fù)誦一遍，并經(jīng)醫(yī)師核對無誤后執(zhí)行，事后醫(yī)師應(yīng)及時補記醫(yī)囑。開寫、執(zhí)行和取消 12 醫(yī)囑必須簽名并注明時間。轉(zhuǎn)抄 和整理必須準確，不得涂改。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外應(yīng)記載搶救措施，死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師簽全名，凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。 各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明：書亦應(yīng)附于病歷上。 更換經(jīng)治醫(yī)師時由交班醫(yī)師在病程記錄中書寫交班小結(jié)。凡施行特殊處理要記明施行方法和時間。 入院記錄應(yīng)在 24小時內(nèi)完成，急診病人應(yīng)即刻檢查填寫。 被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師 (士 )寫并簽全名。 二、病歷書寫制度 (一 )病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、字跡清楚、整潔、不得刪改、倒 11 填 、挖補剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽署全名，并按規(guī)定順序排列整齊。疑難、急危重癥病員應(yīng)立即檢診，并報告上級醫(yī)師，實行經(jīng)治醫(yī)師、主治醫(yī)師、正 (副 )主任醫(yī)師和科主任分級檢診。 (二 )觀察室設(shè)一定數(shù)量床位，按床編號，掛床頭牌，病員離院時應(yīng)更換衛(wèi)生被服，并進行消毒。對一時不能入院的病員要耐心解釋，并登記地址和電話號碼，請其待床住院。 三、住院處工作制度 (一 )出院、入院病員均由本院各科醫(yī)師及門診部醫(yī)師開具出入院證，統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。 (三 )轉(zhuǎn)科病員或需要診治另一疾病時須重新掛號 (會診病人例外 )。 (七 )嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度，防止醫(yī)院感染，小兒科、內(nèi)科應(yīng)建立傳染病診室，做好疫情、職業(yè)病報告。 (三 )醫(yī)院應(yīng)有一名副院長分工負責門診工作，各科室主任、主治醫(yī)師應(yīng)每月定期參加門診。 (八 )藥劑科應(yīng)建立各類抗生素的出入庫及消耗登記制度，對某些價格昂貴和毒副作用較大的抗生素實行限制性應(yīng)用，并定期公布臨床使用抗生素的情況及存在問題。 (四 )急性細菌感染使用抗生素 35日，而臨床效果不明顯者，應(yīng)當考慮調(diào)整劑量和給藥途徑，或根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。 (二 )各級醫(yī)師應(yīng)當嚴格掌握抗生素的適應(yīng)癥和給藥途徑，避免濫用而造成耐藥菌株增加和正常菌群失調(diào)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素應(yīng)有明確指證，并應(yīng)考慮藥物的相互作用，防止不良反應(yīng)，外用抗生素應(yīng)從嚴掌握。 (四 )各種醫(yī)療器械、室內(nèi)桌、椅、操作臺，地面和空氣等消毒應(yīng)當按《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)》和《消毒管理辦法》中的有關(guān)要求執(zhí)行，并定期對消毒劑的濃度、效果及空氣含菌量進行監(jiān)測。 (五 )高危區(qū)工作人員應(yīng)當定期進行帶菌檢查，根據(jù)檢查結(jié)果采取相應(yīng)的措施。 (二 )嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，傳染病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡等離開隔離區(qū)時，所有物品必須進行終末消毒。 (三 )醫(yī)院感染管理專職 (兼職 )人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控制定方案，每半年 1次對全院環(huán)境衛(wèi)生、微生物污染、消毒與滅菌、污水處理等進行抽樣調(diào)查和檢測，每月進行 1次醫(yī)院感染發(fā)病調(diào)查，定期對醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離技術(shù)進行考核。 (四 )信息 資料應(yīng)有專人負責管理，凡需要調(diào)用、復(fù)制，應(yīng)經(jīng)領(lǐng)導審批，有密級的資料需經(jīng)院領(lǐng)導同意。對應(yīng)用軟件應(yīng)當定期進行檢毒處理，外單位軟件未經(jīng)檢毒處理，不得使用和復(fù)制。 (四 )圖書室工作人員應(yīng)密切配合醫(yī)療、預(yù)防、教學、科研等各項任務(wù)，主動提供有關(guān)資料，定期介紹新書刊雜志內(nèi)容。 (八 )保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內(nèi)應(yīng)禁止吸煙。 (四 )本院醫(yī)師借閱病案，應(yīng)當辦理借閱手續(xù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，按期歸還，院外醫(yī)療單位借閱病案，必須持醫(yī)療單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱。 住院病人疾病分類年報于下年度 1月 15日前報出。 季報：于下季度第一個月 10日前報出。 (五 )醫(yī)療信息統(tǒng)計室負責全院醫(yī)療信息的收集、整理、分析和報告，實施統(tǒng)計服務(wù)和統(tǒng)計監(jiān)督，做好衛(wèi)生統(tǒng)計報表工作，經(jīng)院長審核簽發(fā)，按時上報。 第三節(jié) 醫(yī)療信息 工作制度 一、醫(yī)療登記、統(tǒng)計制度 (一 )醫(yī)療登記、統(tǒng)計資料是改進醫(yī)院工作，加強醫(yī)療質(zhì)量管理的科學依據(jù)，各科室及有關(guān)人員應(yīng)認真負責匯總和收集報表資料，按期分析、統(tǒng)計、上報。 (三 )每月深入科室一次聽取科室工作人員意見和要求、及時為科室排憂解難。 (二 )實行醫(yī)療成本核算，準確計算，合理分配，有效使用各種經(jīng)費。 (五 )建立、健全登記、統(tǒng)計制度，定 期通報質(zhì)量管理情況。 (二 )院、科二級質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控方案。 (五 )支持和幫助臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)危重病人的搶救、疑難病例的討論、重人手術(shù)的審批和院內(nèi)外會診工作。 二、醫(yī)務(wù)科工作制度 (一 )在院長的領(lǐng)導下，根據(jù)醫(yī)院的工作計劃，結(jié)合醫(yī)療工作實際，定期擬定醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作計劃，經(jīng)過院務(wù)會討論同．意后，具體組織實施，定期分析和研究工作中的問題和對策，為醫(yī)院領(lǐng)導決策提供可靠的依據(jù)。檢查各項制度和工作人員職責履行情況。 (五 )護士長例會 由護理部主任 或總護士長主持，各科護士長參加，每周召開一次，匯報交流及總結(jié)護理制度執(zhí)行情況、組織學習、布置工作。 (三 )科主任例會 科主任例會由分管院長負責，主要內(nèi)容為總結(jié)上月工作，包括醫(yī)療質(zhì)量，重危病人搶救治療情況，管理制度落實情況，服務(wù)態(tài)度以及科研工作情況，布置下月任務(wù)，聽取意見，解決問題，一般每月召開一次。院辦協(xié)助院長了解決議執(zhí)行 5 情況和催辦有關(guān)事項，并把各部門執(zhí)行情況及時向院長匯報。未列入議題的事項，會上一般不作臨時動議。⑤研究醫(yī)院經(jīng)費的預(yù)算和開支計劃。②貫徹落實集團的指示，研討醫(yī)院發(fā)展的長遠計劃和醫(yī)院醫(yī)療工作的改革措施。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 (八 )供應(yīng)室 l、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 (七 )理療科及針灸室 各種治療時，查對科別、 姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 發(fā)報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結(jié)果。 (五 )檢驗科 4 采取標本時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹? (三 )藥房 配方時，查對處方的內(nèi)容，藥品劑量、配注禁忌。 除緊急情況外不得使用口頭醫(yī)囑，執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，必須仔細核對，執(zhí)行后必須及時補寫醫(yī)囑。 給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品或精神藥品要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給每種藥時，要注意配伍禁忌。 執(zhí)行醫(yī)囑時，要進行“三查七對”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。 普通藥處方保存期 1 年，精神藥品處方和醫(yī)療用毒性藥品處方保存 2 年，麻醉藥品處方保存期 3年，到期由藥劑科報請院領(lǐng)導批準后銷毀。片劑、酊劑、糖漿等 不得超過 3日常用量，連續(xù)使用不得超過 7天。 西藥處方每一藥品須另起一行，麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品與普通藥品，內(nèi)服藥與外用藥不得同開一張?zhí)幏健? (二 )處方書寫 處方原則上用中文 (必要時可用拉丁文 )，要求字跡清楚、項自書寫完整，藥名、劑型、劑量、單位、用法書寫正確，不得涂改，如有修改時，醫(yī)師應(yīng)在處方修改處簽字，處方年齡項應(yīng)按實足“歲”或“月”填寫。 五、處方制度 (一 )處方權(quán)限 在職各級醫(yī)師的處方權(quán) ，需經(jīng)各科主任提出，并填寫表格，報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科對其資格確認后登記、備案，由院長批準，通知藥劑科，有處方權(quán)醫(yī)師應(yīng)將本人之簽字留樣于藥劑科。 (五 )醫(yī)務(wù)人員進行各種操作、診療、處置前后均應(yīng)流水洗手，各部門必要時備有 %的 84消毒液浸泡手，每天由護士負責更換消毒液。 (二 )各科室均要有嚴格的消毒隔離制度，并應(yīng)遵照執(zhí)行，科主任與護士長做好檢查、監(jiān)督工作。 (五 )值班人員根據(jù)需要有權(quán)組織人員，集中力量解決臨時發(fā)生問題，有權(quán)調(diào)動醫(yī)院機動車輛。 (二 )負責檢杳科室值班人員在位情況，對重要部門，科室要到場檢查，了解情況做到心中有數(shù)。 (六 )值班醫(yī)師不得擅自離崗，護理人員要求診視病人時，必須立即前往。 (二 )各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿并交班。 與社會上發(fā)生沖突時。 門診部或病房發(fā)現(xiàn)國家規(guī)定管理的傳染病。 凡為傷病員施行重要臟器切除或移植、截肢等重大手術(shù)，首次開展重要的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。 收治有自殺傾向的傷病員。 (二 )每日下班前，值班醫(yī)師接受各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作，交接班時應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，做好床前交接班。 (五 )值班醫(yī)生遇有疑難問題應(yīng)逐級請示上級醫(yī)師處理。及時傳達上級指示處理緊急事宜。堅守崗位、盡職盡責、認真做好值班記錄。 2 四、消毒隔離制度 (一 )醫(yī)護人員以及其他工作人員必須高度重視消毒隔離制度，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，以防止院內(nèi)交叉感染。排泄物、嘔吐物必須經(jīng)過凈化消毒，傳染病人用過的 衣物、被服應(yīng)消毒后再清洗，醫(yī)院污水須經(jīng)過消毒處理后才能排放。 (八 )院感染專職人員應(yīng)定期組織檢查消毒隔離工作，深入科室進行監(jiān)控監(jiān)測，做好檢查記錄。 藥劑師有權(quán)監(jiān)督醫(yī)師合理用藥，對不合格的處方 、亂開方、濫用藥者，藥房有權(quán)拒絕發(fā)藥，藥劑師不得擅自修改處方內(nèi)容。 每張?zhí)幏絻H限 1人，嚴禁以甲病人名字給乙病人開方取藥。第一類精神藥品每次處方 3 不超過 3日常用量；第二類精神藥品處方每次不超過 7日常用量；麻醉藥品每次處方注射劑不得超過 2日常用量。 (四 )處方保管 每日處方按普通藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品分別裝訂，并加封面，集中妥善保存。 (一 )臨 床科室 醫(yī)生在開處方，醫(yī)囑或進行診療時，必須仔細查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號 (門診號 )。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 值班護士查對醫(yī)囑時不準聊天，不打電話，不準閑人進屋，整理醫(yī)囑時，必須認真核對，做到準確無誤。 凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點 所有敷料和器械數(shù)，手術(shù)結(jié)束時，再清點復(fù)核 1次。 發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病案號、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果，血袋號、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。 檢驗后，查對目的、結(jié)果。 發(fā)報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。 針炙治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 (九 )特殊檢查室 (心電圖、腦電圖、超聲波 ) 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的及部位。 (根據(jù)會議內(nèi)容，可吸收有關(guān)人員參加 ) 院長辦公會議內(nèi)容①聽取各職能部門的工作匯報，分析醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的形勢，討論醫(yī)療、科研、行政、后勤工作中的重要問題，總結(jié)前一階段工作情況。④講評職能科室的工作情況。②提交院長辦公會討論的問題，職能科室必須作好充分準備，認真研究，并要提出解決問題的措施和辦法，經(jīng)分管的領(lǐng)導同意后，于會議前兩天交院辦，由院辦主任 匯總后送交院長。④對會議決定的問題須明確主辦部門和協(xié)辦部門。每周召開一次，院辦公室負責記錄并做好會前各項準備工作。布置下月任務(wù)并協(xié)調(diào)門診科室工作。 (七 )科務(wù)會 每月召開一次，全科人員參加，科負責人主持，會議內(nèi)容為傳達上級指示和有關(guān)文件精神，對本科工作質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度進行分析評價，并落實整改措施。每早上班后即召開，一般不超過十五分鐘，聽取值班人員匯報，進行交