【正文】 ：患者吳麗娟，女性，27歲，因“高處墜落致臀部疼痛，雙足腫痛，活動(dòng)受限2小時(shí)”于2011年10月07日16：30入院。體格檢查：T ℃，P 128次/min，R 28次/min，BP 94/70 mmHg，SpO2 95%。既往史：既往身體健康，4年前做過剖宮產(chǎn)手術(shù)，否認(rèn)有“高血壓”病史，否認(rèn)有“糖尿病”病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)有藥物、食物過敏史。育有1女，配偶及女兒均體健，家庭關(guān)系和睦。完善相關(guān)檢查，明確受傷情況及是否合并其他重要臟器的損傷，動(dòng)態(tài)檢測(cè)血常規(guī)與血凝時(shí)間。患者左下腹壓痛好轉(zhuǎn)，左髖、雙足跟部、足背腫脹（+），疼痛評(píng)分3分。醫(yī)囑予以低分子肝素鈣3000u/ih QD抗凝治療，輸懸浮紅細(xì)胞4U，血漿400ML。左足趾感麻木，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及。22∶40患者主訴切口疼痛，評(píng)分4分，醫(yī)囑予以鹽酸布桂嗪針100mg im。左髖、雙足跟部、足背腫脹（+），疼痛評(píng)分3分。醫(yī)囑予以改二級(jí)護(hù)理,拔除髖部切口負(fù)壓球，停留置導(dǎo)尿后小便能自解。（二）根據(jù)病情，提出下列護(hù)理問題及護(hù)理措施： 術(shù)前（107）、出血有關(guān) P1:體液不足的危險(xiǎn)/與骨盆損傷，出血有關(guān) ，盡量減少搬動(dòng)。根據(jù)補(bǔ)液原則有計(jì)劃按時(shí)按量補(bǔ)充晶體液、膠體液、全血或代血漿。根據(jù)病情每3060分鐘測(cè)量一次P、R、BP、SpO2等變化，及時(shí)向醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息，隨時(shí)調(diào)整治療方案。而且加熱可提高新陳代謝，組織耗氧量增加，加重組織缺氧。O2 10月10日坐骨神經(jīng)損傷未加重 P3：有感染的危險(xiǎn)/與機(jī)體抵抗力下降有關(guān) ，脈搏、血象變化，用碘伏消毒/Bid（及時(shí)清除血痂），觀察針眼處有無(wú)感染情況。，向病人和家屬同時(shí)宣教功能鍛煉的重要性。，協(xié)助患者完成進(jìn)食、穿著、修飾、床上擦浴、衛(wèi)生、床上大小便。雙下肢抬高位，避免肢體外旋。，家屬給予雙下肢按摩。，D2聚體。觀察皮膚情況。碘伏消毒，每天23次。，協(xié)助患者完成進(jìn)食、穿著、修飾、床上擦浴、衛(wèi)生、床上大小便。O7 10月14日患者每天排便一次。（四）討論內(nèi)容骨盆骨折多由于強(qiáng)大的暴力造成，可以引起很嚴(yán)重的并發(fā)癥。休克、DIC、呼吸窘迫綜合征、繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。因?yàn)榧皶r(shí)、合理的早期救治是控制出血、降低死亡率的首要環(huán)節(jié)。使得大家在今后的工作中能對(duì)該種病人進(jìn)行正確的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發(fā)展、應(yīng)用擴(kuò)充血容量、早期外科技術(shù)的應(yīng)用、各種監(jiān)測(cè)技術(shù)等廣泛的開展，骨盆骨折的病死率下降至5%20%。責(zé)任護(hù)士任飛燕：34床患者，湯素芬，女性，21歲。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。經(jīng)靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補(bǔ)液速度，血壓升至90/60mmhg。心率齊，心率130次min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。ⅹ10⑼L,血紅蛋白120gL，血小板46ⅹ10⑼L。護(hù)士長(zhǎng)：大家還有什么問題嗎？ 全體護(hù)士：沒有。如患者入院后出現(xiàn)表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而骨盆內(nèi)血管從大的動(dòng)脈主干到小的血管分支，縱橫交錯(cuò)，與骨盆關(guān)系密切。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個(gè)因素也是重要的出血源。護(hù)士長(zhǎng)：嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大?，F(xiàn)在討論一下對(duì)于組織灌注不足，我們護(hù)理觀察的要點(diǎn)有哪些？護(hù)師蔣燕：我們需要嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)精神狀態(tài)、面唇色澤、皮膚肢端溫度及尿量。這位患者在急診搶救時(shí)出現(xiàn)過神志淡漠，經(jīng)積極搶救神志轉(zhuǎn)清。如前胸或腹部有瘀斑，提示有DIC可能。護(hù)士陸敏：還有就是尿量是觀察非常重要，因?yàn)槟蛄孔兓瘯r(shí)是早期診斷休克的主要指標(biāo)。此時(shí)即使腎血流量隨著休克的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)，患者的尿量也難以在短期內(nèi)恢復(fù)正常。由于患者在急診已給予抗休克治療，在血壓相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)于90100/5060mmhg后轉(zhuǎn)入我科。因?yàn)榘徇\(yùn)不當(dāng)或過多的活動(dòng)下肢，使已失去穩(wěn)定性的骨盆再次移位，增加損傷盆壁靜脈叢及盆腔血管的機(jī)會(huì)，而且導(dǎo)致髂腰肌、臀肌收縮牽拉髂骨引起疼痛。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。所以我采用根據(jù)創(chuàng)傷的性質(zhì)、范圍這方面來(lái)判斷此患者失血量約為1800ml以上。我們?cè)趫?zhí)行醫(yī)囑時(shí)，一定要注意輸液速度及量與質(zhì)的合理安排。還有就是在輸液時(shí)，尤其在搶救過程中，應(yīng)準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時(shí)間、速度等，并詳細(xì)記錄24h出入量，可作為后續(xù)治療的依據(jù)。蔣麗：這個(gè)問題我來(lái)解答。因此，連續(xù)測(cè)定中心靜脈壓的改變，可動(dòng)態(tài)地了解血容量的變化及判斷心臟對(duì)補(bǔ)液的耐受能力，是調(diào)節(jié)輸液治療的一個(gè)重要參考指標(biāo)。責(zé)任護(hù)士任飛燕：第四點(diǎn)措施是給予面罩吸氧4L/min，維持血氧飽和度在90%以上。如果患者合并有嚴(yán)重顱腦外傷時(shí)，持續(xù)性低氧血癥或低血壓可導(dǎo)致腦組織進(jìn)一步損傷，病死率很高。如因呼吸道分泌物多而堵塞護(hù)理者，可將患者頭偏向一側(cè)以便分泌物流出，同時(shí)應(yīng)用吸引器抽吸分泌物。當(dāng)患者體溫過低時(shí)，可通過增加室溫及被服保暖。實(shí)習(xí)同學(xué)小許:老師，不能使用熱水袋是因?yàn)闊崴菀讓?dǎo)致燙傷吧？護(hù)士楊敏：恩，是的。對(duì)于煩躁或神志不清的患者，應(yīng)加床邊護(hù)欄保護(hù)，防止墜床；輸液肢體宜用夾板固定。請(qǐng)問大家還有什么問題嗎？全體護(hù)士：沒有。希望通過這次的查房，讓大家更好地掌握骨盆骨折患者合并失血性休克的護(hù)理要點(diǎn)、重點(diǎn)，提高危重患者的護(hù)理水平。針對(duì)失血性休克患者灌注量不足的護(hù)理問題展開積極討論。護(hù)士長(zhǎng)：很好，大家將有效灌注量不足這一護(hù)理問題的護(hù)理措施補(bǔ)充的更具體、全面了。不能用熱水袋還有另外一個(gè)原因，就是從休克的病理生理角度看，因體表加溫可使皮膚血管擴(kuò)張，增加體表血管床容量，影響機(jī)體代償性調(diào)節(jié)作用，使重要器官的血液供應(yīng)減少，不利于抗休克治療。保持皮膚清潔干燥，如汗?jié)窈蠹皶r(shí)更衣等。因?yàn)樾菘藭r(shí)多數(shù)患者有體溫下降、怕冷等表現(xiàn)。主管護(hù)師徐麗麗：對(duì)于此措施我覺得還需補(bǔ)充一點(diǎn)，就是一定要保持呼吸道通暢，注意避免誤吸、窒息。因?yàn)樾菘藭?huì)減少肺內(nèi)氣體交換，組織供氧減少，加重組織缺氧缺氧會(huì)誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放從而激活巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，迅速發(fā)生肺及全身的微血管改變，最終引起多發(fā)器官衰竭。當(dāng)CVP低，血壓低，表示血容量不足，就需要快速補(bǔ)液；當(dāng)CVP低，而血壓正常時(shí)，表示血容量輕度不足，可適當(dāng)?shù)丶涌燧斠核俣?；?dāng)CVP高，血壓低，表示心功能不全或容量相對(duì)過多，應(yīng)減慢入量，慎用強(qiáng)心藥，擴(kuò)血管藥；當(dāng)CVP高，血壓正常，則表示血管過度收縮，周圍血管阻力增加，應(yīng)當(dāng)舒張血管；當(dāng)CVP正常，血壓低，表示心功能不全或血容量不足。由于中心靜脈壓代表右心房或上下腔靜脈近右心房處的壓力，它可以反映右心室充盈壓的變化。而補(bǔ)液速度慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境難以及時(shí)得到改善，直接影響到抗休克的治療。在抗休克早期，補(bǔ)液量可適當(dāng)大些，速度可適當(dāng)塊些，甚至可在8h內(nèi)輸入全體總量的一半以上，但是在休克完全穩(wěn)定后，就不宜再快速大量補(bǔ)液了。后輸入膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間歇。第三點(diǎn)，合理補(bǔ)液，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量。第二點(diǎn)，就是迅速建立右頸內(nèi)靜脈置管一根，同時(shí)連接CVP靜脈裝置，測(cè)CVP，4h一次，以便觀察中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系及時(shí)調(diào)整輸液速度。第一點(diǎn)，采取平臥位。通常收縮壓在80mmhg上下時(shí)，平均尿量為2030ml/h，尿量大于30ml/h表示腎臟血流灌注好轉(zhuǎn)。其主要臨床表現(xiàn)為少尿小于400ml或無(wú)尿小于100ml。每隔1530min，測(cè)生命體征一次，并詳細(xì)記錄，病情穩(wěn)定后可改為1次/h，如發(fā)現(xiàn)在輸血、補(bǔ)液的情況下血壓仍一度降低，提示患者有活動(dòng)性出血的跡象。皮膚色澤與肢端溫度可反映外周灌注的情況。休克早期，腦組織供血尚好，缺氧不嚴(yán)重，神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)呈興奮狀態(tài)，患者常表現(xiàn)為躁動(dòng)不安。實(shí)習(xí)同學(xué)小許：老師，嚴(yán)重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足，失血性休克的概率會(huì)很高了？ 護(hù)士長(zhǎng)：是的。臨床上判斷失血量有好幾種方法，：可以根據(jù)單側(cè)閉合性骨折的部位對(duì)失血量進(jìn)行估計(jì)，例如骨盆骨折失血量一般為10002000ml，單側(cè)的股骨干骨折失血量一般為8001200ml。護(hù)士長(zhǎng)：恩，是的。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無(wú)壓迫止血作用。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量不足。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導(dǎo)致大量出現(xiàn)。右頸內(nèi)靜脈置管一根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根，目前主要治療方案如下。?？魄闆r，視診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，骶尾部、腹股溝區(qū)觸痛，直腸指檢未見異常。入科后護(hù)理查體，脈搏130次min，呼吸23min，血壓9958mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)明顯黃染。頭顱CT未見明顯異常，B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見外傷后改變。急診X線片示“骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；右股骨中段骨折”。因此嚴(yán)密的護(hù)理觀察為及時(shí)有效的治療提供依據(jù)，采取針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，可以減少并發(fā)癥和病死率。骨盆骨折時(shí)一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多為強(qiáng)大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見。六、護(hù)士長(zhǎng)講解：骨盆骨折的治療及新進(jìn)展七、解決問題：通過本次護(hù)理查房，使大家掌握骨盆骨折的臨床表現(xiàn)，治療原則和護(hù)理，掌握骨盆骨折合并癥的觀察和急救處理，熟悉髖部手術(shù)后下肢靜脈栓塞和肺栓塞的臨床表現(xiàn)、預(yù)防和急救的流程。內(nèi)外固定手術(shù)后應(yīng)密切觀察病情,注意預(yù)防深靜脈血栓、肺栓塞、脂肪栓塞、肺部感染、尿路感染,褥瘡等并發(fā)癥。骨盆骨折本身并不可怕，因?yàn)楣桥柚車∪舛啵汗?yīng)豐富，骨折后易于愈合。術(shù)前Ｄ２聚