【正文】 病加劇了貧窮，醫(yī)療支出更多地集中于收入較低的人群，這導致居民患病后產(chǎn)生的醫(yī)療費用進一步地加大了人群的貧富差距，然而，在實行新農(nóng)合的經(jīng)濟補償后，這種不公平程度有所改善。第五，農(nóng)戶參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的影響因素。成果的重要觀點是，在目前居民“看病難、看病貴”、醫(yī)療衛(wèi)生公平性差的背景下，我國醫(yī)療衛(wèi)生改革必將更加重視政府的作用，醫(yī)療保健市場的市場失靈和醫(yī)療衛(wèi)生服務的準公共產(chǎn)品特性決定了我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的方向必須是堅持發(fā)揮政府的主導作用。作者認為，新農(nóng)合也承載著促進醫(yī)療公平性的歷史使命，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源仍存在不公平分布，經(jīng)濟狀況差的人，健康狀況也較差，醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的可得性也較差。這項成果對未來公共衛(wèi)生政策的制定提供了信息，為目前農(nóng)村醫(yī)療改革提供政策評價的依據(jù)，因此具有深遠的學術(shù)價值和社會價值。再次，完善政府農(nóng)村公共服務供給、提高農(nóng)村居民生活環(huán)境、提高農(nóng)村衛(wèi)生人員業(yè)務素質(zhì)、進一步建設和完善醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系和藥品供給體系，加強對藥品的管理和監(jiān)督，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)療衛(wèi)生各個部門通力合作，促進農(nóng)民健康。宜昌市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點工作自2003年開展以來，總體進展順利，運行健康有序，取得了明顯成效，呈現(xiàn)出以下幾個特點：一是“新”的特點明顯，有效的實現(xiàn)了農(nóng)村衛(wèi)生管理體制的創(chuàng)新；二是保障力度不斷加強，有效的緩解了農(nóng)村居民“因病致貧、因病返貧”的狀況；三是受益面不斷擴大，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的優(yōu)越性逐步顯現(xiàn)；四是衛(wèi)生投入不斷增加，有效促進了市、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）兩級醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。調(diào)查結(jié)果顯示，當前農(nóng)民參合意愿不強，導致這種現(xiàn)象的原因是多方面的，主觀上，農(nóng)民健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡??；同時，存在對新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理者不信任和對政策穩(wěn)定性的懷疑。使農(nóng)民感受不到“參保究竟給我能帶來多大好處”，從而削弱了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的吸引力。造成報銷比例偏低的主要因素有三：一是湖北省衛(wèi)生廳制定的《湖北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》規(guī)定的可報銷目錄品種太單調(diào)、范圍太小，不能滿足臨床治療的需要，導致很大一部分用藥不在報銷范圍，影響農(nóng)民受益。從調(diào)查情況看，具體表現(xiàn)為“降低標準收入院、擴大范圍做檢查、不按梯次亂用藥、誘導需求亂用藥”。（四）鄉(xiāng)村衛(wèi)生院醫(yī)療條件較差。參保農(nóng)民必須首先到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，然后才能逐級轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。80％的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院沒有檢驗、急救和交通工具，醫(yī)療設備就是聽診器、血壓計和溫度計，連一些基本的工作都無法開展。而過去的合作醫(yī)療資金,主要靠個人繳納和村級集體經(jīng)濟補貼,政府各級財政不負籌資責任”；三是新型合作醫(yī)療保險以“大病統(tǒng)籌”為主，重點解決農(nóng)民因患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧問題；而過去的合作醫(yī)療主要解決小傷小病，抗風險能力差；四是新型合作醫(yī)療保險實行以縣為單位進行統(tǒng)籌和管理的體制，一個縣的人口,大縣有一百多萬,小縣也有二三十萬,統(tǒng)籌的范圍大,互助共濟的作用就大；而過去的合作醫(yī)療一般都以村為單位(2000左右人口)統(tǒng)籌,少數(shù)以鄉(xiāng)為單位(二三萬人口)統(tǒng)籌,互助共濟的能力較??； 五是在建立新型合作醫(yī)療保險制度的同時，還要建立醫(yī)療救助制度，設立由政府投資和社會各界捐助等多渠道籌資的專項基金，對農(nóng)村貧困家庭和“五保戶”進行醫(yī)療救助，另外，在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村，還鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險。對有些意見筆者卻不太同意，一是有人認為多數(shù)農(nóng)民生活比較困難，繳納新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金有一定難度，地方政府無力全面承擔救助任務。盡管這項制度還有它不完善的地方，但確實是一項惠民的好政策，得到廣大農(nóng)民的擁護和積極參與。此外，還有一些較為新穎的觀點，趙丕和李學軍認為建立新型合作醫(yī)療制度的困境在于多方博弈。（二）商業(yè)保險參與新農(nóng)合的研究關(guān)于商業(yè)保險能不能參加新農(nóng)合制度，主要有兩種聲音，占主流的觀點認為，應該大力鼓勵商業(yè)保險參與新農(nóng)合，也有一部分的學者則持否定態(tài)度。對商業(yè)保險參與新農(nóng)合持否定態(tài)度的人是比較保守的，缺乏對實踐的調(diào)查認知，他們列出的三點主要原因是缺乏說服力的。2003年以來。同時，衛(wèi)敏認為，保險業(yè)參與新農(nóng)合試點的發(fā)展過程中也存在一些問題,主要表現(xiàn)在：首先,新農(nóng)合在試點工作階段面臨的困難和問題,也成為保險公司參與新農(nóng)合必須要面對的基本現(xiàn)實。第三,保險公司應進一步慎重選擇和探索參與新農(nóng)合的方式，以保險合同參與新農(nóng)合的方式值得探討。從國外，尤其是一些發(fā)展中國家的實踐來看，微型保險組織模式值得借鑒。結(jié)論由于我國幅員遼闊，經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，各地都紛紛因地制宜，對新農(nóng)合進行了新的探索和嘗試，形成了各自的特色。其二，社會保障的核心理念是平等、公正，無論是東部地區(qū)還是西部地區(qū)，作為同一個國家的公民，理應受到平等的待遇，而不應讓各個地方“各具特色”，損害社會保障的公平性。其一，制度設計當然是盡量簡單合理就好，而不應分割成太多塊，太過復雜。就在中國的可行性而言，從國外的實踐經(jīng)驗來看，微保組織多成立于一些剛達到溫飽的地區(qū)，所以這種模式比較適合我國中西部欠發(fā)達的貧困地區(qū)。趙亮認為，2002年我國政府開始建立的以大病統(tǒng)籌為主的新型醫(yī)療合作制度，其局限性也不斷顯現(xiàn)出來。加之新農(nóng)合籌資水平低,籌資成本高,而由于缺乏對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管,醫(yī)藥費用卻上漲過快，所有這些,使得保險公司參與新農(nóng)合面臨一系列困難和挑戰(zhàn)。第一種是基金管理方式，第二種是保險合同方式，第三種是混合方式。有關(guān)統(tǒng)計表明，到2005年6月底，全國共有6家保險公司在江蘇、河南等8個?。▍^(qū)）的68個縣（市區(qū)）開展了農(nóng)民醫(yī)療保險工作，涉及參合農(nóng)民1765萬人，試點地區(qū)平均參保率為84%。他們認為主要原因有三點：一是保險公司的運行狀況和信譽很難取得農(nóng)民的信任；二是保險公司缺乏政府對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的組織、引導、支持功能；三是保險公司難以適應新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特殊性。而對于如何解決這樣的困境，他們并沒有提出實質(zhì)的解決辦法，只是提出了一些象征性的措施，如加大對農(nóng)村衛(wèi)生的投入以及衛(wèi)生扶貧、衛(wèi)生支農(nóng)的力度，建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。加強法制建設；加大對農(nóng)民的宣傳力度；根據(jù)農(nóng)村的不同情況，選擇適合的醫(yī)療保障模式；轉(zhuǎn)變增長觀念，明確政府在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)中的職責；完善合作醫(yī)療管理制度，規(guī)范對合作醫(yī)療基金的運作和監(jiān)管；改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務條件，積極為最廣大的農(nóng)民服務。二是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的理解和接受難，少數(shù)群眾對這一制度持懷疑態(tài)度，存在僥幸心理和等待、觀望的思想。我總結(jié)發(fā)現(xiàn)，他們共同的關(guān)注點主要在以下幾個方面：醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革滯后，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務條件差；合作醫(yī)療資金管理存在漏洞；缺乏相關(guān)法律規(guī)范；新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系的宣傳力度不夠；政府在農(nóng)村合作醫(yī)療保障問題上的職責不夠明確。在醫(yī)療服務體系上，醫(yī)療隊伍、醫(yī)療服務方式和醫(yī)療水平有待改進，需要引起衛(wèi)生主管部門和政府的高度重視。多數(shù)縣鄉(xiāng)兩級財政較困難，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的衛(wèi)生款往往不能足額到位?？h醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所是農(nóng)村的三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡。農(nóng)民抱怨“藥費太貴”是農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療“不滿意的主要原因之一”。三是受醫(yī)療技術(shù)水平的局限等多種因素的共同影響，轉(zhuǎn)診率較高，區(qū)外治療起付線高，報銷比例低，加之區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)超范圍用藥過多、超標準收費等等原因，區(qū)外轉(zhuǎn)診患者的實際報銷比例較低。農(nóng)民不愿看病、不敢看病現(xiàn)象仍然存在。在經(jīng)濟條件還不富裕的邊遠村，農(nóng)民希望有新農(nóng)合，但對醫(yī)療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫(yī)療風險缺乏足夠認識。這些問題主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（一）政策宣傳不夠深入。最后，要堅持自下而上的需求導向，進一步完善新農(nóng)合制度安排，加強政府新農(nóng)合制度的宣傳和管理能力，對參合居民就診報銷的程序和規(guī)范性要求進行指導，探尋外出務工人員新農(nóng)合報銷制度，增加農(nóng)民對新農(nóng)合制度的滿意度。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療以保險原理為制度設計的基礎，同時也強調(diào)制度的保障功能，因此既要重點防范農(nóng)戶的大病風險，又不能忽視保小病，既要遵循保險大數(shù)原則的基本法則，又要保持較高的政策覆蓋率，實現(xiàn)農(nóng)村居民人人享有醫(yī)療保障的目標。作者認為，在討論某一政策影響或經(jīng)濟刺