【正文】 和補記時間。多專業(yè)學(xué)科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。術(shù)前小結(jié)格式及說明術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)?！白⒁馐马棥睓谥幸笥涗浭中g(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險，以及防范重大風(fēng)險的措施。討論意見只要求有綜合意見，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。在記錄時間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。急診手術(shù)采不及訪視時應(yīng)在病程記錄中說明。吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應(yīng)一律用中文。輸血、輸液的填寫要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。在記錄單上手術(shù)者—麻醉者—護士均由麻醉師填寫。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時間及麻醉醫(yī)師簽名等?！靶g(shù)后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。手術(shù)記錄內(nèi)容說明手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，并且另頁書寫?！靶g(shù)后注意觀察事項”是指對患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。委托書基于對患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時也保護醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。上述知情同意書基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風(fēng)險；（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任的人。依次為下列人員中有監(jiān)護能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護責(zé)任?；颊咭淮巫≡浩陂g需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。出院記錄可復(fù)寫一式兩份，復(fù)寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。死亡記錄格式及說明死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項目均應(yīng)填寫完整、正確。醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書寫，字跡清楚，準(zhǔn)確無誤，嚴(yán)禁隨意涂改。如執(zhí)行護士已簽名，護士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。臨時醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。重整醫(yī)囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據(jù)實書寫，并在醫(yī)師欄由重整醫(yī)師簽名。一項醫(yī)囑如占數(shù)行，不能使其分寫在兩頁上，應(yīng)視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍黑（碳素）墨水在日期欄、醫(yī)囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫(yī)囑。（4）應(yīng)注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。④出院帶藥時，注明總量、單劑、用法。四、各種檢查申請單填寫說明各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級醫(yī)師審核簽名。臨床診斷指初步診斷。按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。除檢驗報告、X線透視報告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報告告單均須復(fù)寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳?。檢查報告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。一般來說，凡注有“急”的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報告。應(yīng)提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。五、各種檢查報告單填寫規(guī)范各種檢查報告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫，特殊情況必須由上級醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各級醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整盒或整瓶藥品在臨時醫(yī)囑上記帳，用法在長期醫(yī)囑上注明。①由執(zhí)行者據(jù)實記錄時間到分鐘②時間應(yīng)按上、下午分別表示凌晨0點到中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。半流質(zhì)，低鹽、無糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病?；虿≈?⑤是否要求留陪⑥體位（含特殊觀察項目）⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時間、次數(shù)）⑧次要治療（同上）（2）說明①每項內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名等。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)?！坝懻撘庖姟睓谥兄挥涗浻懻摻Y(jié)果的綜合意見，不需記錄每個人的發(fā)言意見。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。死亡記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷?！爸委煼桨钢橥鈺辈灰笈c每位患者談話，只是針對需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。保護性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。術(shù)后連續(xù)二天應(yīng)有病程記錄。其記錄內(nèi)容如手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。③術(shù)畢時患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。手術(shù)經(jīng)過包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。要求同麻醉記錄單一起歸檔?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。手術(shù)者應(yīng)填寫手術(shù)者和第一助手的全名；護士要填寫洗手護士和巡回護士全名。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。麻醉術(shù)前訪視單格式及說明由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人時填寫。進行術(shù)前討論的，不再書寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進行術(shù)前討論并有記錄。術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。會診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。書寫“搶救記錄”應(yīng)在第一行句中注明“搶救記錄”一項 會診記錄說明會診記錄應(yīng)分別為會診記錄申請單與會診記錄，會診申請單上部分由申請會診科室醫(yī)生書寫，下部分由會診醫(yī)生書寫科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見。搶救記錄內(nèi)容及說明搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應(yīng)在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機構(gòu)名稱或職稱并加以注明。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。交（接）班記錄內(nèi)容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名?；颊呷朐?8小時之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術(shù)職務(wù)。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房內(nèi)容主要是：①補充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計劃；④更改診療計劃具體