【正文】 脊柱是否穩(wěn)定對(duì)選擇治療方案極有意義 第一百一十九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 不穩(wěn)定損傷 (1) 在生理負(fù)荷下可能發(fā)生脊柱彎曲或成角者屬于機(jī)械性不穩(wěn)定 ,包括嚴(yán)重的壓縮骨折和坐帶骨折 。 根據(jù)生物力學(xué)和損傷機(jī)制分類 ? 屈曲壓縮骨折 ?脊柱處于屈曲位時(shí) ,由縱軸的超負(fù)荷引起前柱的壓縮和后柱的張力造成脊柱損傷。 第一百二十四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ? Ferguson 根據(jù)穩(wěn)定性不同將屈曲壓縮骨折分為 3 型 : ? (1)Ⅰ 型 :為單純椎體前方楔形壓縮 ,壓縮不超過(guò) 50 % ,中柱與后柱完好 。 爆裂性骨折 ? 指軸向壓力加上不同程度的屈曲和 (或 ) 旋轉(zhuǎn)力作用于脊椎 ,使椎間盤的髓核疝入椎體 ,導(dǎo)致椎體內(nèi)壓急驟升高而引起椎體自內(nèi)向外的骨折 ,即椎體粉碎骨折。 第一百二十八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百三十一頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?(4) D 型 :骨折的椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)、脫位 ,表現(xiàn)為后柱骨折。 第一百三十三頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?(4) 椎弓根間距增寬。 ? (2) 椎體側(cè)脫位伴小關(guān)節(jié)外側(cè)脫位 。 第一百三十六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百三十九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ? 典型病例可見到椎體后緣高度增加 ,椎間隙后部 ? 張開。 骨折脫位型 ?在壓力、張力、旋轉(zhuǎn)及剪式應(yīng)力的共同作用下 ,脊柱產(chǎn)生骨折并伴有脫位或半脫位。 第一百四十四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。假設(shè)經(jīng)椎間盤水平脫位那么椎體高度正常 ,棘間距增寬 。該類損傷極不穩(wěn)定 ,幾乎均伴有脊髓或馬尾損傷 ,發(fā)生進(jìn)行性畸形加重。常因過(guò)伸使前縱韌帶斷裂 ,椎間盤前方撕裂 ,發(fā)生脫位而無(wú)明顯椎體骨折 ,移位超過(guò) 25 %那么椎體所有韌帶斷裂 ,常有硬脊膜撕裂和截癱。 ? 牽拉屈曲型 ?脊柱在屈曲位受傷 ,在平安帶型的根底上 ,外加椎體間脫位或半脫位 ,可有單純韌帶損傷及合并撕脫骨折兩類。 第一百四十九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百五十頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 3 %～ 4 %伴有腹部 ?損傷 ,可累及任何器官 ,典型損傷是并發(fā)上腹部器官損傷和脊柱牽拉伸展損傷的平安帶綜合征 。 ?有無(wú)伴發(fā)脊髓損傷的分類 ?各種暴力造成脊柱骨折脫位 ,通常合并不同程度和類型的脊髓損傷。 臨床表現(xiàn)、檢查和診斷 ?有嚴(yán)重外傷病史 胸腰椎損傷后，主要病癥為局部疼痛，站立及翻身困難。 注意多發(fā)傷 多發(fā)傷病例往往合并有顱腦、胸、腹腔臟器的損傷。 第一百五十六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。通常要拍攝正側(cè)位兩張片子，必要時(shí)加拍斜位片。 第一百五十七頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 CT片不能顯示出脊髓受損情況．為此必要時(shí)應(yīng)作 MRI檢查。一人抬頭．一人抬腳或用摟抱的搬運(yùn)方法十分危險(xiǎn)，因這些方法會(huì)增加脊柱的彎度，可以將碎骨片向后擠入椎管內(nèi)，加重了脊髓的損傷。 治 療 假設(shè)有其它嚴(yán)重復(fù)合傷 ,應(yīng)積極治療 ,搶救生命 . 胸腰椎骨折或脫位 ①單純壓縮骨折 ,壓縮小于 1/3者 .保守治療 ②青少年及中年傷員，可用二桌法過(guò)伸復(fù)位或雙踝懸吊法復(fù)位 . ③骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者 ,切復(fù)內(nèi)固定 . 第一百六十一頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ? 垂直壓縮所致?lián)p傷 暴力系經(jīng)丫軸傳遞．無(wú)過(guò)屈或過(guò)伸力量。損傷的結(jié)果使頸椎向后路動(dòng)，并有脊柱后凸，局部病例，特別是年老者．原有的下頸椎前方的骨刺可以撞擊脊髓，使受損脊髓的平面與骨折的平面不符合。目前多發(fā)生于高速公路上的交通事故。 第一百六十五頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 頸椎骨折的治療 ? 有其他嚴(yán)重多發(fā)傷者，應(yīng)優(yōu)先治療其他損傷、以挽救傷員生命為主 對(duì)頸椎半脫位病例，在急診時(shí)往往難以區(qū)別出是完全性撕裂或不完全性撕裂，為防止產(chǎn)生遲發(fā)性并發(fā)癥，對(duì)這類隱匿型頸椎損傷應(yīng)予以石膏頸圍固定 3個(gè)月。 ? 對(duì)穩(wěn)定型的頸椎骨折，例如輕度壓縮的可采用頜枕帶臥位牽引復(fù)位。壓縮明顯的和有雙側(cè)椎間關(guān)節(jié)脫位的可以采用持續(xù)顱骨牽引夏位再輔以頭頸胸石膏固定。 第一百七十頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百七十一頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?對(duì)過(guò)伸性損傷，大都采用非手術(shù)治療。 第一百七十三頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?注意有無(wú)顱腦、胸、腹等的合并傷，首先處理緊急情況 第一百七十四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 急救搬運(yùn) ?原那么應(yīng)防止脊髓再損傷，防止?fàn)坷靶D(zhuǎn) ?可用平托法及滾動(dòng)法 第一百七十六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 : ①壓縮或移位較輕者 :四頭帶牽引復(fù)位后頭頸胸石膏固定 3月 . ②有明顯壓縮或移位或有關(guān)脫位者 :顱骨牽引復(fù)位后頭頸石膏固定 3月 . ③頸椎骨折脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者 ,復(fù)位慎重 . 第一百八十頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百八十四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?脊髓受壓：骨折移位、骨折片、黃韌帶及椎間盤可壓迫脊髓產(chǎn)生病癥。 ?脊髓灰質(zhì) :有氧代謝轉(zhuǎn)換為無(wú)氧代謝而導(dǎo)致乳酸堆積。 ?鐵的釋放加上自由基的形成可誘發(fā)脂質(zhì)過(guò)氧化物對(duì)細(xì)胞膜的損傷 ,這一改變可累及 ?脊髓白質(zhì) ,從而直接損害髓鞘和軸突 ,同時(shí)造成繼發(fā)性微血管損傷和缺血性損傷。又分為下面３種： A,脊髓半切征：又名 Brownsequard征 B,脊髓前綜合征：前方受壓，壓迫脊髓前中央動(dòng)脈，下肢癱瘓重于上肢 C,脊髓中央管周圍綜合征：多發(fā)生于過(guò)神性損傷，椎管容積變小造成，上肢重，預(yù)后差 第一百九十二頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百九十六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第二百頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?褥瘡：感覺喪失，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)改變，分四度 ?體溫失調(diào)：頸脊髓損傷后，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，受傷平面以下皮膚不能發(fā)汗，喪失了調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力 第二百零三頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 脊髓損傷早期的激素使用 ?理論依據(jù)： ?斷性損害； ?，而原發(fā)性損傷后，隨之而來(lái)的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙； ?，是不可逆的，而繼發(fā)性損害那么是人們可以加以阻止的或者說(shuō)是困難預(yù)防的。深入研究認(rèn)為，既往皮質(zhì)激素治療脊髓損傷療效不顯著，主要是藥物劑量不夠 第二百零六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。據(jù)此認(rèn)為，應(yīng)用激素治療急性脊髓損傷不但毫無(wú)益處，而且可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。 第二百一十頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第二百一十三頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?抑制 Ca2 + 細(xì)胞內(nèi)蓄積 , 維持組織血流、氧供 , 抑制 SCI 后神經(jīng)細(xì)胞凋亡 第二百一十六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第二百一十八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第二百二十一頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?慢心律 (mexiletine) : 也具有抗氧化作用。 第二百二十五頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ? 防止乳酸性酸中毒 。 作用可能機(jī)制 ? 對(duì)抗興奮性氨基酸毒性 : ? 減少脂質(zhì)過(guò)氧化反響 , 減少自由基形成 : ? 保護(hù)胞膜 Na + K+ ATP 酶活性 , 防止離 ? 子失衡 。 ? 神經(jīng)節(jié)苷脂 ?廣泛存在于哺乳動(dòng)物細(xì)胞膜上 , 以腦脊髓含量豐富 , 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)外源性 GM 1 能透過(guò)血腦屏障在神經(jīng)損傷區(qū)濃度最高 , 與神經(jīng)細(xì)胞有高度親和力 , 穩(wěn)定胞膜功能與結(jié)構(gòu)。 ?褪黑激素 (melatonin) : ?由松果體分泌 , Kaptanoglu E (2024) 等研究指出 , 大鼠 SCI 后立刻給 melatonin 100mg/ kg ( blous , ip )能抑制脂質(zhì)過(guò)氧化 , 減少自由基生成保護(hù)傷脊髓 , 且效果似乎比 MP (30mg/ kg) 好 ,提示其可用于臨床。 可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥 ?體液與電解質(zhì)紊亂 ?消化道潰瘍出血或穿孔、胰腺炎 ?阻礙創(chuàng)口愈合 ?加重因蛋白質(zhì)分解造成的負(fù)氮平衡 ?顱內(nèi)壓增高、精神紊亂 ?增加潛在感染時(shí)機(jī) 第二百二十頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?目前研究認(rèn)為，大劑量 MP治療急性脊髓損傷具有多方面的療效，包括改善循環(huán)、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化、減少細(xì)胞鈣內(nèi)流及維持神經(jīng)元興奮等，是目前臨床治療急性脊髓損傷的有效藥物。 第二百一十四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?進(jìn)一步驗(yàn)證： ? 1. 48hMP治療療程與 24h療程是否一樣有效或更有效？ ? 抑制劑〔 Tirilazad Mesylate,TM〕是否是 MP治療脊髓損傷平安有效的替代品？ ? ？ 第二百一十二頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?隨后的動(dòng)物試驗(yàn)： ? 系統(tǒng)地觀察了 MP對(duì)急性脊髓損傷后治療劑量的反響曲線，發(fā)現(xiàn)30mg/kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù) 第二百零九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第二百零七頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?20世紀(jì) 60年代： ? 皮質(zhì)激素應(yīng)用于脊髓損傷的治療。防止移位而產(chǎn)生的再損傷 ?減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：地塞米松；甘露醇；甲潑尼龍〔甲基強(qiáng)地松龍〕沖擊療法，適用于傷后８小時(shí)以內(nèi)；高壓氧 ?手術(shù)治療：只能解除對(duì)脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性。 ?馬尾神經(jīng)損傷：為緩和性癱瘓，多為不完全性，沒有病理征 ?４脊髓損傷后可用截癱指數(shù)表示： ? “０〞表示正?；蚪咏?； ? “１〞表示局部功能喪失； ? “２〞表示功能完全喪失或接近完全喪失 第二百零二頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百九十八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 脊髓半切征 第一百九十四頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百九十一頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?在乳酸參與下 ,血紅蛋白釋放出鐵 ,又進(jìn)一步加劇了自由基的破壞性。 脊髓損傷后組織變化 ?絕大多數(shù)的急性脊髓損傷不是橫斷性脊髓損傷 ?而是脊髓組織挫裂傷、出血、水腫及微循環(huán)障礙 第一百八十九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 脊 髓 損 傷 第一百八十六頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百八十二頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百七十八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。并應(yīng)詳細(xì)檢查有無(wú)脊髓及馬尾神經(jīng)損傷 ?影響學(xué)檢查有助于明確診斷，確定部位、類型和移位情況。腹膜后血腫刺激腹腔神經(jīng)節(jié)，使腸蠕動(dòng)減弱。而對(duì)有脊髓中央管周圍損傷者一般采用非手術(shù)治療。但該類病例大部病情嚴(yán)重，有嚴(yán)重并發(fā)傷，必要時(shí)需待情況穩(wěn)定后手術(shù)。在牽引過(guò)程中不宜手法復(fù)位，以免加重神經(jīng)病癥。及時(shí)攝 X線片復(fù)查，如已復(fù)位．可于牽引 2—3周后用頭頸胸石膏固定．固定時(shí)間約 3個(gè)月。復(fù)位后用頭頸胸石膏固定 3個(gè)月。對(duì)出現(xiàn)后期頸椎不穩(wěn)定與畸形的病例可采用經(jīng)前路或經(jīng)后路的脊柱融合術(shù)。 第一百六十七頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?不甚了解機(jī)制的骨折 齒狀突骨折：引起齒狀突骨折的機(jī)制還不甚了解，暴力可能來(lái)自水平方向，從前至后，經(jīng)顱骨而至齒狀突。 (2)損傷性樞惟椎弓骨折：此型損傷的暴力來(lái)自劾部，使頸椎過(guò)度仰伸。 第一頸椎雙側(cè)性前、后弓骨折：又名 Jeffeson骨折 (2)爆破型骨折：為下頸椎椎體粉碎性骨折，一般多見于 C C6椎體，破碎的骨折片不同程度凸向椎管內(nèi)，因此癱瘓發(fā)生率可以高達(dá) 80％，還可以合并有顱腦損傷，椎體骨折粉碎狀，骨折線多為垂直狀，骨折片可突出至椎管 第一百六十三頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。該暴力系經(jīng) Z軸的矢狀面，產(chǎn)生單純軟組織性，或單純骨性，或?yàn)榛旌闲該p傷。先使傷員雙下肢伸直，木板放在傷員一側(cè)．三人用手將傷員平托至門板上；或二三人采用滾動(dòng)法，使傷員保持平直狀態(tài)，成一整體滾動(dòng)至木板上 第一百五十九頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 第一百五十八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。凡有中柱損傷或有神經(jīng)病癥者均須作 CT檢查。如果仔細(xì)讀片，仍可發(fā)現(xiàn)有四種特征性 X線表現(xiàn)：①棘突間間隙增寬；⑦脊椎間半脫位：③脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸弧。 x線攝片是首選的檢查方法。 檢查脊柱時(shí)暴露面應(yīng)足夠，必須用手指從上至下逐個(gè)按壓辣突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位的局部腫脹和明顯的局部壓痛，提示后柱已有損傷；胸腰段脊柱骨折?？擅胶笸换巍? 第一百五十五頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。 ?(2) 脊椎損傷伴一過(guò)性脊髓損傷 。 ?(3) Ⅲ 型 :伴有多發(fā)創(chuàng)傷的脊柱損傷 , 占多發(fā)創(chuàng)傷的 17 %～ 18 % ,在經(jīng)手術(shù)治療的胸腰椎結(jié)合部損傷患者中 , 612 %是多發(fā)創(chuàng)傷。 ?復(fù)合性脊柱損傷分為 3 型 : ?(1) Ⅰ 型 :多階段相鄰或非相鄰不穩(wěn)定損傷 ?(2) Ⅱ 型 :伴有胸腔或腹腔臟器損傷的脊柱損傷 ,其中超過(guò) 50 %伴有肺損傷。 ?Ⅰ B :相鄰 3 個(gè)或以上節(jié)段的骨折。 第一百四十八頁(yè)，共二百三十五頁(yè)。后者常發(fā)生于伸展位 ,上一個(gè)椎體剪式向前離開下一個(gè)椎體 ,椎體高度大多正常 ,脫位椎體后弓常有數(shù)個(gè)水平斷裂 ,因而可有游離浮動(dòng)的椎板。 ? 剪力型脫位 ? 又可稱為平移性損傷 ,椎體可向前、后或側(cè)方移位。 X線平片常顯示不清