【正文】 更長效利他林，專注達：作用 12小時 第八十八頁，共一百七十九頁。 劑量轉(zhuǎn)換 常規(guī)利他林 緩釋利他林 長效利他林 專注達 作用時間 4 hrs. 68 hrs. 89 hrs. 12 hrs. 實際劑量 10 mg 8 mg 20mg=8mg 30mg=12mg 40mg=16mg 18mg=5mg 36mg=10mg 54mg=15mg 第九十二頁，共一百七十九頁。 Strattera的劑量和療效 ? 評估劑量 ~ mg/kg ? ADHD及 ODD患者對 strattera的反響良好 ? 但他們需要更大劑量 : 第九十六頁，共一百七十九頁。 概括 : ? 有證據(jù)提示 ADHD是一種神經(jīng)生物性疾病 . ? 藥物治療是有效的 . ? 興奮性藥物合并其他治療不能改善 ADHD。 第一百零二頁，共一百七十九頁。 — 慢性抽動障礙 1%~2% — tourette綜合征終身患病率 4/萬 ~5/萬。 病因和發(fā)病機制 第一百零五頁，共一百七十九頁。 第一百零六頁，共一百七十九頁。 3. 心理因素 兒童在家、學(xué)校以及社會中遇到的各種心理因素，或者引起兒童緊張、焦慮情緒的原因都可能誘發(fā)抽動病癥，或使抽動病癥加重。 ? 抽動形式： ? 簡單、復(fù)雜性 ? 抽動部位： ? 單個、多個 臨床表現(xiàn) 第一百零九頁，共一百七十九頁。 ? 發(fā)聲抽動的復(fù)雜形式： 重復(fù)語言、模仿語言、穢語等 第一百一十一頁，共一百七十九頁。 ? 〔 1〕短暫性抽動障礙〔 transient tic disorder〕 ? 又稱抽動癥〔 tics〕，為最常見類型。 也可見多個部位的復(fù)雜運動抽動，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。 起病于學(xué)齡早期， 4~7歲兒童最常見，男性為多。 慢性抽動障礙病程持續(xù)，往往超過 1年以上。 一般首發(fā)病癥為簡單運動抽動，以面部肌肉的抽動最多， 第一百一十七頁，共一百七十九頁。 第一百一十八頁，共一百七十九頁。有的在誘發(fā)實驗時異常。 ? 慢性運動或發(fā)聲抽動 ? 病癥遷延 ? 但對生活、學(xué)習(xí)和社會適應(yīng)能力影響不大。 ? 多數(shù)在少年后期逐漸好轉(zhuǎn)，少數(shù)持續(xù)到成年，甚至終身。 1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 小舞蹈癥、肝豆狀核變性、癲癇性肌陣攣等，除有運動異常外，多有相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)病癥、體征、實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，一般沒有發(fā)聲抽動，經(jīng)相應(yīng)治療有效。 3. 癔癥 有確切的強烈的心理因素作為病因，病癥變化與心理因素有關(guān)，去除心理因素，經(jīng)過相應(yīng)的心理治療以后病癥可完全緩解。 第一百二十七頁，共一百七十九頁。 ? 心理因素 —— 積極去除心理因素 第一百二十九頁，共一百七十九頁。 ? 泰必利： ? 有效率 76%~87% ? 錐體外系副反響較少，適用于 7歲以上。 ? 苯氨咪唑啉〔可樂定〕 ? 利培酮 15歲以上青少年。 第一百三十三頁，共一百七十九頁。 應(yīng)激事件的例子 ? 車禍 ? 遭到狗的襲擊 ?得知患慢性疾病 ?燒傷 ?至親的死亡 第一百三十五頁，共一百七十九頁。 第一百三十七頁，共一百七十九頁。 ASD –別離性病癥 ? 兒童感覺隔離 –好似發(fā)生在他周圍的事與他無關(guān) ? 兒童看上去從他的環(huán)境中局部的別離 ? 非現(xiàn)實感 兒童感受到外部的世界好似很陌生和不真實 ? 人格解體 兒童感受到自己的身體不同，比方：感覺到好似他在夢里 ? 創(chuàng)傷后失憶 –兒童不能記起創(chuàng)傷事件的重要局部 第一百四十一頁，共一百七十九頁。 〔續(xù)〕 ?.閃回 ?兒童 – 在游戲中再進 ?. 線索引起創(chuàng)傷的回憶 ?情緒痛苦 ?軀體化病癥 第一百四十五頁，共一百七十九頁。 ? 入睡困難或睡眠過程中醒來 . ? 易激惹或暴怒 ? 注意力集中困難 ? 吃驚反響 ? 高度警覺 第一百四十九頁，共一百七十九頁。 ? 受到虐待的兒童中患 PTSD者和沒有 PTSD者的心律和活動水平是不同的。 第一百五十二頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 絕大多數(shù)兒童不會開展成一種疾病 , 那么誰會形成呢 ? A. 背景的差異性 B. 事件的差異性 C. 即刻反響的差異性 Lonigan et. Al. ,1994 Pine Cohen,2024 Yule Udwin,1991 第一百五十六頁，共一百七十九頁。 父母對孩子情緒恢復(fù)的影響 ? 2024由 KassamAdams , 對象為293名受創(chuàng)傷性傷害后住在外科病房的兒童 ? T1=首先在受傷后一個月內(nèi)評估 ? T2=第二次評估在八個月后 ? 結(jié)果發(fā)現(xiàn) : ? 在 TI中有關(guān)病癥兒童的報道和父母的報道存在巨大的差距，在 T2中兒童的病癥更嚴重 第一百六十頁，共一百七十九頁。 創(chuàng)傷事件后的評估兒童青少年的特點 ? 評估包括 家庭 . ? 評估包括 對孩子的直接評估 (因為父母常常會低估“內(nèi)化的〞 病癥 ). ? 我們不僅僅 關(guān)注 PTSD的典型病癥或情緒障礙的明顯表現(xiàn) ，而且 關(guān)注行為問題，發(fā)育倒退 , 進食習(xí)慣的改變 , 多種軀體化主訴等 . 第一百六十四頁，共一百七十九頁。如果在家庭暴力或虐待 的個案中尤其是這樣。 ? 從第一次治療訪談就開始 “心理指導(dǎo)〞 ! ? 每次治療都和孩子 /家庭一起工作 第一百六十八頁，共一百七十九頁。 干預(yù)方面 – 對于觸發(fā)情景引起焦慮的臨床方法 ? 公開討論 ? 支 持 ? 接 納 ? 正?；??通過專業(yè)人員指導(dǎo)想象畫面的情況下進行放松 /呼吸練習(xí) 第一百七十一頁，共一百七十九頁。 ? 學(xué)會如何答復(fù)孩子的問題。 在學(xué)校的干預(yù) ? 對受創(chuàng)傷兒童或有創(chuàng)傷風(fēng)險的兒童有效 : ? 對篩查或評估兒童提供了正式或非正式的時機 (在小團體中做游戲 , 藝術(shù)工作 , 講故事 ), 糾正誤解和恐懼 , 鼓勵正?；突謴?fù)健康 第一百七十五頁，共一百七十九頁。 ? 當孩子成熟時與創(chuàng)傷有關(guān)的新問題通常出現(xiàn)，對這些孩子需要安排 “附加〞干預(yù)。 DSMIV（ １９９４ ）。 MTA數(shù)據(jù) – 用藥組情況與其他研究類似，非用藥組生長速度超越預(yù)期值 4。 。短暫性抽動障礙可能以生物學(xué)因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，也可能兩者兼有。額葉特別是右前額葉較小。 內(nèi)容總結(jié) 兒童少年期精神病學(xué)。 藥物治療 ? 很少有兒童的相關(guān)研究 ? 僅有附加的治療 , 如果有功能受損的病癥就需要治療 . ? 積極的病癥如重新體驗和覺醒與回避的消極病癥相比，對藥物治療的療效較好 . ? SSRIs 對合并有焦慮、抑郁的 PTSD 療效較好 . ? 對患 PTSD和受虐待 /無視的兒童可以使用可尼定〔Clonidine 〕 ? 對于有性虐待的 PTSD兒童有使用 Carbamazepine治療成功的經(jīng)驗 第一百七十七頁，共一百七十九頁。 ? 記住即使孩子好似在別的事情，孩子可能會聽到 第一百七十三頁，共一百七十九頁。 告訴還是不講 ? ? 在家里創(chuàng)造可以談?wù)摵蛦栐挼谋憷麣夥詹灰藶榈厥┘訅毫Α? 各種干預(yù)的可能目標 ?去除影響患兒康復(fù)的因素 ?在促進患兒康復(fù)過程中對父母的指導(dǎo) ?促進系統(tǒng)性工作 ?假使臨床評估 /治療需要的話 (加上社工的干預(yù) ): 我們需要確保孩子定期來醫(yī)院隨訪。 第一百六十六頁，共一百七十九頁。 ? 許多病例中需要繼續(xù)治療的過程 . ? 單次會談不能改變觀念 ! ? 第一百六十五頁，共一百七十九頁。 評估方面 : 2種情況 ? 主要問題 : ? 背景中有無危險因素 ? ? 是否有 病癥減少和逐漸功能恢復(fù)的傾向？ ? 孩子的環(huán)境中有無影響他自然愈合的因素 ? ? 有無形成慢性疾病的危險因素 ? : 2. 急性反響 第一百六十二頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 B. 事件的差異性 ? 高度暴露水平：恐怖、無助、主觀上有受到威脅的知覺 ? 事件導(dǎo)致孩子與父母的別離 ? 孩子經(jīng)歷了父〔母〕受到危險 第一百五十八頁，共一百七十九頁。 創(chuàng)傷 疾病 第一百五十四頁，共一百七十九頁。 ? 侵入病癥與地塞米松試驗異常有關(guān)。 新近出現(xiàn)的害怕或攻擊 ? 新近出現(xiàn)的 攻擊 ? 新近出現(xiàn)的 別離性焦慮 ? 從創(chuàng)傷事件后新出現(xiàn)的任何類型的恐懼 ? 例如：害怕單獨上廁所、怕黑 第一百五十一頁，共一百七十九頁。 /麻木 (續(xù) .) ? 4. 興趣減退，兒童表現(xiàn)為玩游戲減少 ? 5. 疏遠或別離 ? ? 7. 對未來失去希望 第一百四十七頁，共一百七十九頁。 ? 噩夢或內(nèi)容恐怖的夢 ? 〔即使與創(chuàng)傷事件沒有明確的聯(lián)系〕 ? 記憶、想象、想法、闖入性的想法和感覺 ? 兒童玩與創(chuàng)傷主題或內(nèi)容有關(guān)的游戲 第一百四十三頁，共一百七十九頁。 DSM根據(jù)階段的定義 ? 在創(chuàng)傷事件后即刻到第一個 48小時內(nèi) : ? ASR = 急性應(yīng)激反響 ? 在第 ２ 天到第一個月內(nèi) : ? ASD = 急性應(yīng)激障礙 ? 在創(chuàng)傷后事件的一個月后 : ? PTSD =創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 第一百三十九頁，共一百七十九頁。 何時應(yīng)激事件成為“創(chuàng)傷〞 ? ? 調(diào)節(jié)防御系統(tǒng)保護著人的“心理平安感〞 ? 應(yīng)激事件超出了這些防御機制的應(yīng)對程度。 急性應(yīng)激障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙指暴露在應(yīng)激源或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的一組心理和軀體病癥。 第一百三十二頁，共一百七十九頁。 ? 副作用：嗜睡、乏力、頭昏、胃腸道不 適、興奮、失眠等。 治療劑量 1~10mg/日 副作用：鎮(zhèn)靜、錐體外系反響。 ? 短暫性抽動障礙或病癥較輕者：僅采用心理治療。 第一百二十六頁，共一百七十九頁。 2. 強迫癥 強迫病癥是有意識的動作，主觀上知道自己的動作無意義、不必要，有克服的愿望，強迫和反強迫的同時存在使患者感到焦慮和痛苦，局部強迫性動作繼發(fā)于強迫性疑心等強迫性思維。 ?童年期開始出現(xiàn)運動抽動和發(fā)聲抽動，排除其他原因所致，可診斷。 ? Tourette氏綜合征