【正文】 發(fā)生嚴重毒性或過敏反響仍繼續(xù)用藥 過早停止有效治療 聯(lián)合用藥選擇不當 過分依賴抗生素，無視外科處理 第六十頁，共八十二頁。 肺部感染 ? 引起細菌性肺炎以往致病菌多數(shù)為 肺炎球菌 。 醫(yī)院獲得性肺炎 (HAP) ? 醫(yī)院獲得性肺炎〔 HAP〕： ? 入院后 48小時后出現(xiàn) ? 入院時無潛伏 ? 機械相關性肺炎 (VAP)： ? 氣管插管 4872小時后出現(xiàn) ? 是 HAP的特殊類型 第六十四頁，共八十二頁。 起始抗生素經(jīng)驗治療： 不伴有 MDR病原體感染高危因素的早發(fā) HAP和 VAP患者 可能存在的病原體： ? 肺炎鏈球菌 ? 流感嗜血桿菌 ? 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 ? 抗生素敏感的腸道 G－ 桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質沙雷菌 推薦抗生素： 頭孢三嗪 或 左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星 或 氨芐西林 /舒巴坦 或 厄他培南 〔 2024年 ATS指南〕 第六十七頁，共八十二頁。內酰胺 /223。 腸道感染 ? 多由革蘭陰性桿菌感染引起，這類細菌極易耐藥，近來發(fā)現(xiàn)四環(huán)素類、氯霉素、鏈霉素的耐藥率均達 90%以上，因此在病原治療上必須采取因時因地制宜的原那么，即根據(jù)國內情況可選用喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、黃連素等。 第七十二頁，共八十二頁。 血流感染 ? 血流感染是第 13位引起死亡的原因 ? 美國醫(yī)院血流感染的發(fā)病率為 25000/年 ? ICU血流感染 死亡率為 35%，延長住院天數(shù)＞ 24天。 血流感染病原菌變遷 ? 八十年代中、后期以來葡萄球菌膿毒癥增多〔金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌〕 ? 近年來腸球菌感染增多 ? 真菌敗血癥增多，發(fā)生率為 8%左右 第七十七頁，共八十二頁。療程一般需用藥至體溫恢復正常后 7～ 10天。 總 結 在應用抗菌素時，應客觀綜合分析病人的病理、病情，在明確診斷的根底上，通過對微生物的藥敏實驗、藥物的代謝途徑、藥物的毒性采用不同的給藥途徑、給藥間隔和給藥劑量以及選用不同的抗菌素，單用或聯(lián)合應用，嚴格用藥的適應癥，防止濫用抗菌素造成的嚴重后果。耐青霉素肺鏈，耐大環(huán)內酯肺鏈。產 ESBLs株數(shù) /總株數(shù)。謝謝 第八十二頁，共八十二頁。肺炎克雷伯菌－ 371株 (ESBLs 192株占 ％〕。中國細菌耐藥性監(jiān)測 CHINET監(jiān)測 〔 2024年〕。 謝謝！ 第八十一頁，共八十二頁。 ? 治療初始階段需靜脈給藥，以保證療效；病情穩(wěn)定后可改為口服或肌注。 血流感染治療原那么 ? 及早病原學檢查，并盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。 Microbiology G r a m ( + )65%G r a m ( )26%Fungi9%SCOPE,19952024,N=23,655 第七十五頁，共八十二頁。對耐青霉素的球菌應選用苯唑西林、奈夫西林及先鋒霉素類進行治療。 第七十一頁，共八十二頁。 泌尿系感染 ? 多為革蘭陰性桿菌引起，其次為革蘭陽性菌，治療這類疾病，宜選用對之有較強作用并在尿中排出濃度較高的抗生素〔如氨基糖苷類、氨芐西林、先鋒霉素類、磺胺類、喹諾酮類等〕。36:S8392 第六十八頁，共八十二頁。 早發(fā) HAP/VAP微生物學 IDSA/ATS 可能的致病菌 亞洲 HAP/VAP共識 可能的致病菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MSSA 對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質沙雷菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 MSSA 對抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質沙雷菌 多重耐藥菌株 銅綠假單胞菌 產（ ESBL+）肺炎克雷伯菌 不動桿菌 MRSA ATS Am J Respir Crit Care Med, 2024,171:388416. Song JH, et al . Am J Infect Control 2024。在院內感染的致病菌性肺炎中， 肺炎克雷伯、綠膿桿菌等占主要地位。 上呼吸道感染 ? 約有 70%～ 80%是由病毒引起的，如有細菌感染以溶血性鏈球菌為最常見，其次為肺炎雙球菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌，偶為革蘭氏陰性菌。 藥敏試驗的臨床意義 ? 高度敏感 (S)－常規(guī)劑量時的平均血濃度超過 MIC的 5倍以上，用常規(guī)劑量通常有效 ? 中度敏感 (I)－常規(guī)劑量時的平均血濃度等于或略高于 MIC，需用高劑量或對藥物濃縮部位的感染可能有效 ? 耐藥 (R)－ MIC高于藥物常規(guī)劑量時的血濃度，通常治療無效 第五十八頁，共八十二頁。 病因未明而危及生命的嚴重感染。 根本原那么 ? 抗生素的聯(lián)合主要指 : ? 〔 1〕繁殖期殺菌藥和靜止期殺菌藥合用，由于作用于不同環(huán)節(jié)?？梢垣@得增強作用。 臨床選用抗菌藥物的原那么 ? 是否存在細菌感染，感染部位？ ? 是什么細菌感染？ ? 選擇什么抗菌素？ 第五十一頁，共八十二頁。 小兒常見 G+菌及其藥敏 肺炎球菌 耐青霉素的肺炎球菌〔 PRSP〕目前已 ≥10 ％，中敏菌株〔 PISP〕的比例更高 20%左右，不少城市已超過 50～ 60% PRSP對三、四代頭孢、萬古、碳青霉烯類、利福平非常敏感，但出現(xiàn)耐三代頭孢的個別菌株 PSSP對青霉素、頭孢等均敏感，但對大環(huán)內酯類、林可霉素類耐藥率已增高 第四十八頁，共八十二頁。大多 MRSA對 SMZTMP敏感，但大多 MRCNS對 SMZ－ TMP耐藥。 小兒常見 G+菌及其藥敏 ? 革蘭陽性菌的比例稍比成人高〔約 40%〕 ? 葡萄球菌中以凝固酶陰性主。 ,對二代頭孢的敏感率下降， 10～ 20％對頭孢克羅耐藥。 小兒常見 G菌及其藥敏 ? 革蘭陰性菌的比例約 60％ ? 腸桿菌科細菌超過 2/3(G) ? 大腸桿菌 2/3對氨芐呈耐藥；對一、二代和某些三代頭孢〔噻肟〕耐藥率已超過 40%；產 ESBLs酶率達 60％以上。 ? 標準收集臨床標本，明確感染病源的難度大。 成人和兒童醫(yī)院中肺炎鏈球菌的分布 菌株 兒童分離株 成人分離株 2024年 2024年 2024年 2024年 株數(shù) % 株數(shù) % 株數(shù) % 株數(shù) % PSSP 495 481 167 86 PISP 61 146 4 23 PRSP 70 85 6 11 合計 626 712 100. 177 120 第三十八頁，共八十二頁。 49 50 63910102030405060708090100米諾環(huán)素頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿米卡星 亞胺培南 美羅培南 頭孢他啶 頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦