護(hù)理記錄質(zhì)量管理(文件)
【正文】 病歷 ： 份 總評： 分 檢查者： 護(hù)理 記錄單 評分 表 入院評估內(nèi)容缺項(xiàng)或不正確 處 扣分 入院后特殊病情無治療、護(hù)理等連續(xù)性記錄 1/ 項(xiàng) 首次護(hù)理記錄未按時(shí)完成 、高年資老師未簽字 1/ 項(xiàng) 記錄內(nèi)容重點(diǎn)不突出，重點(diǎn)病情漏記 2/ 項(xiàng) 重點(diǎn)內(nèi)容記錄有缺陷（檢查，治療，用藥，護(hù)理等） 2/ 項(xiàng) 記錄內(nèi)容無連續(xù)性，描述不確切 2/ 項(xiàng) 健教單 上無相關(guān)健康教育內(nèi)容或宣教后不及時(shí)評估 1/ 項(xiàng) 記錄內(nèi)容不規(guī)范 1/ 處 病情記錄不及時(shí) 1/ 項(xiàng) 醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)用欠妥 處 出現(xiàn)主觀性的描述 1/ 處 出入量、生命體征記錄錯漏 次 術(shù)前、術(shù)后護(hù)理記錄有缺陷 1/ 項(xiàng) 圍手術(shù)期護(hù)理記錄單記錄準(zhǔn)確、無缺項(xiàng) 2/ 次 未按要求的頻次記錄 1/ 次 未按要求轉(zhuǎn)寫危重患者護(hù)理記錄單 2// 次 無搶救、出院、死亡記 錄 3/ 次 搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 1/ 次 高危病人未及時(shí)上報(bào) 2/ 次 壓瘡高危病人記錄項(xiàng)目不全 1/ 項(xiàng) 出院（死亡）病歷 8 小時(shí)內(nèi)未完成 2/ 次 護(hù)理 記錄單 60分 1. 入院評估全面、及時(shí)、正確，內(nèi)容與首次記錄一致 2 . 首次護(hù)理記錄入院后 2 小時(shí)內(nèi)完成 3 . 病程護(hù)理記錄具有連續(xù)性 4 . 危重患者護(hù)理記錄單按醫(yī)囑及時(shí)記錄出入量，生命體征及病情等 5 . 圍手術(shù)期護(hù)理記錄單 ：重點(diǎn)記錄對病情的觀察，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)前向病人交待的注意事項(xiàng)及心理護(hù)理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化 、 麻醉方式、手術(shù)名稱、回室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)， 疼痛評估、 生命體征，傷口情況，術(shù)后體位，引流情況，術(shù) 后醫(yī)囑執(zhí)行情況等 6 . 病情穩(wěn)定患者每周記錄 1 2 次，病情變化或加重隨時(shí)記錄，危重患者班班記錄，特殊檢查、用藥、治療、護(hù)理隨時(shí)記錄。 ?護(hù)理記錄是臨床教學(xué)和護(hù)理研究的基本資料 ★ 三、護(hù)理記錄的全程質(zhì)量管理 成立護(hù)理質(zhì)量管理組織 ?三級醫(yī)院：護(hù)理部 —— 大內(nèi)（外）科 — 科室 ?科室：護(hù)士長 —— 質(zhì)控護(hù)士 —— 責(zé)任 護(hù)士 制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé) （ 1） 護(hù)理部 ?制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé) ?設(shè)計(jì)各類護(hù)理記錄表格 ?制定護(hù)理文件書寫規(guī)范 ?制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ?培訓(xùn)各級護(hù)理人員 ?檢查 、 考核 、 評價(jià)全院護(hù)理記錄質(zhì)量 ?持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理記錄質(zhì)量 制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé) （ 2）科室 ?執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ?培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員掌握護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ?檢查 、 考核 、 評價(jià)科室護(hù)理記錄質(zhì)量
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