護(hù)理記錄質(zhì)量管理-展示頁
2025-03-09 13:55本頁面
【正文】 1. 入院評估全面、及時、正確，內(nèi)容與首次記錄一致 2 . 首次護(hù)理記錄入院后 2 小時內(nèi)完成 3 . 病程護(hù)理記錄具有連續(xù)性 4 . 危重患者護(hù)理記錄單按醫(yī)囑及時記錄出入量，生命體征及病情等 5 . 圍手術(shù)期護(hù)理記錄單 ：重點記錄對病情的觀察，術(shù)前準(zhǔn)備情況，術(shù)前向病人交待的注意事項及心理護(hù)理和健康教育執(zhí)行情況，術(shù)前用藥和特殊病情變化 、 麻醉方式、手術(shù)名稱、回室時間及麻醉清醒狀態(tài)， 疼痛評估、 生命體征，傷口情況，術(shù)后體位，引流情況，術(shù) 后醫(yī)囑執(zhí)行情況等 6 . 病情穩(wěn)定患者每周記錄 1 2 次，病情變化或加重隨時記錄，危重患者班班記錄，特殊檢查、用藥、治療、護(hù)理隨時記錄。 ?因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi) 及時據(jù)實補記，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。 ?護(hù)理記錄是臨床教學(xué)和護(hù)理研究的基本資料 ★ 三、護(hù)理記錄的全程質(zhì)量管理 成立護(hù)理質(zhì)量管理組織 ?三級醫(yī)院：護(hù)理部 —— 大內(nèi)（外）科 — 科室 ?科室：護(hù)士長 —— 質(zhì)控護(hù)士 —— 責(zé)任 護(hù)士 制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé) （ 1） 護(hù)理部 ?制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé) ?設(shè)計各類護(hù)理記錄表格 ?制定護(hù)理文件書寫規(guī)范 ?制定護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ?培訓(xùn)各級護(hù)理人員 ?檢查 、 考核 、 評價全院護(hù)理記錄質(zhì)量 ?持續(xù)改進(jìn)全院護(hù)理記錄質(zhì)量 制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé) （ 2）科室 ?執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ?培訓(xùn)科內(nèi)護(hù)理人員掌握護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ?檢查 、 考核 、 評價科室護(hù)理記錄質(zhì)量 ?上下反饋 ， 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量 制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé) （ 3）質(zhì)控護(hù)士 ?執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ?檢查 、 考核 、 評價科室護(hù)理記錄質(zhì)量 ?上下反饋 ， 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量 制定各級護(hù)理質(zhì)控組織的職責(zé) （ 4）責(zé)任護(hù)士 ?執(zhí)行護(hù)理文件書寫規(guī)范及護(hù)理記錄質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) ?自控護(hù)理記錄質(zhì)量 ， 持續(xù)改進(jìn)護(hù)理記錄質(zhì)量 制定護(hù)理文件書寫規(guī)范 （ 1） 基本要求 ?護(hù)理記錄應(yīng)客觀 、 真實 、 及時 、 完整 。 客觀性病歷資料 ： 指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)、特殊檢查及其他特殊治療時向患者交待情況、患者或其近親屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料。 （ 2）舉證依據(jù)（拿什么舉證） ?病歷的作用及分類 作用： 醫(yī)療活動的記錄，法律依據(jù)，是解決醫(yī)療事故爭議的重要證據(jù) 分類： 主觀性病歷資料： 指在醫(yī)療活動中醫(yī)務(wù)人員通過對患者病情發(fā)展、治療過程進(jìn)行觀察、分析、討論并提出診治意見等而記錄的資料，多反映醫(yī)務(wù)人員對患者疾病及其診治情況的主觀認(rèn)識。 護(hù)理記錄質(zhì)量的全程管理 ?運用 PDCA管理方法，對病人從入院 → 出院 全過程 的護(hù)理記錄質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，保證
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